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抓住“战疫”契机，推进公立医院改革攻坚
李玲 江 宇
我国疫情防控已取得阶段性重大胜利，充分证明了社会主义制度和公益性医疗卫生体制的巨大优越性。新冠肺炎疫情暴发以来，我国公立医院救治了98%以上新冠肺炎患者，承担了最急难险重的任务，是当之无愧的中流砥柱，公立医院的公益性优势更加凸显。
但我国卫生健康事业当前还有不少短板，群众对解决“看病难、看病贵”问题仍然呼声强烈。从长远看，要落实抓好常态化疫情防控、防范疫情反弹，要筑牢国家生物安全防线，恢复经济社会发展活力，在国际上更充分地展示制度优势和夺取道义话语权，都迫切要求加快公立医院改革。
经过长期论证和试点，我国已经具备了公立医院改革攻坚的条件。建议抓住“战疫”阶段性胜利的契机，下决心突破体制和政策瓶颈，把公立医院改革纳入全局工作重要部署，实现全国公立医院由逐利性向公益性的根本转变、由“治疗为中心”向“健康为中心”的根本转变。
加快公立医院改革有重大的政治意义
一、全民战疫的经验说明，建立公益性的公立医院体系是必要和可行的
一是证明坚持医疗卫生公益性的重大战略意义，澄清了长期存在的一些模糊认识。听党指挥、召之即来的公立医院是我国战疫的主力军。相比之下，美国的医疗体系是市场化程度最高的，私人资本不断推高保险和治疗费用，只有3%的卫生总费用投入到预防部门。英国和意大利本来有完善的公立医院体系，但2008 年金融危机后大幅减少了对公立医院的投入，私有化、外包化严重冲击了公立医院体系，削弱了其应对疫情的能力。而有条件发挥公立医院作用的一些国家，疫情防控就比较得力，如韩国政府疫情初期就确立了55 家公立医院作为定点医院。我国某些省份在应对疫情中出现漏洞，同前些年推动公立医院私有化有很大关系。我国作为社会主义国家，必须坚持公立医院绝对主体地位不动摇，坚持公立医院公益性不动摇。
二是证明公益性制度有利于调动医务人员积极性。公立医院公益性是否会影响医务人员积极性?“全民战疫”的实践证明，公益性是医疗卫生的本质属性。医务人员舍生忘死、顽强奋战;正因为实施了确诊患者免费治疗，切断了医患之间经济利益的冲突，又给予医务人员必要的物质保障和崇高的精神激励，让他们回归了白衣天使的本质，也赢得了广大患者和群众的加倍尊重。只要有科学的制度设计，公益性制度能够更好地调动医务人员积极性，融洽医患关系。得到群众拥护。
三是证明公益性医疗卫生制度是财力可负担的。这次我国实施免费治疗新冠肺炎，人均费用1.7 万元。美国据不完全统计，平均治疗费用约合52 万元人民币，还要自付高额检测费用。公益性的医疗卫生制度，能够消除医院为营利创收而过度用药、检查的冲动。从长远看，回归公益性、实现预防为主，才能从根本上节约社会卫生总费用和财政支出。
二、疫情之后完善公共卫生健康服务体系，迫切需要加快公立医院改革
我国医药卫生体制虽然在抗击疫情中展现了显著优势，但同常态化疫情防控和人民群众更高的健康需求相比，还有一定差距。
一是“重治轻防”的状况尚未扭转。近年来，新增医疗资源呈现向大医院和专科治疗集中的趋势，大医院从基层“虹吸”医生和患者的势头明显。地方政府扩建三甲医院冲动强烈，加剧了“治疗为中心”问题。我国现已有2500 多家三甲医院，2009-2018 年，三甲医院床位和收入分别增长了165.7%和228.6%。与此同时，公共卫生机构力量薄弱，每万人疾控人员数仅为1.35 人，仅为美国的14%和俄罗斯的10%。部分地方公共卫生队伍素质不高、人才流失严重、应急能力不强。从长期看，必须加强专业公共卫生队伍的建设。
二是医疗费用增长过快、浪费严重。据多位医疗专家的临床经验，估计当前30%以上的医疗费用属于过度医疗所致。虽然医保报销比例提高较快，但参加基本医保患者住院实际报销比例2018 年为46.1%，同中高收入国家相比仍有明显差距。
三是基层卫生比较薄弱。由于财政投入、医保投入、编制等方面的限制，目前基层医疗卫生机构的力量有限，难以按质按量完成国家规定的基本公共卫生服务目标。
四是分级诊疗制度尚未形成。2008--2017 年，我国三级医院诊疗人次数所占比例从37%上升到53%，其原因是公立医院仍在逐利性轨道上运行，越来越多优质资源集中到三级大医院，要加快公立医院改革。
这次疫情，给公立医院正常运转造成巨大冲击，为改革营造了窗口期。我国公立医院运行仍高度依赖医疗收入，疫情期间常规医疗服务大幅度减少，医院运行和医务人员收入受到显著影响。这固然是疫情带来的困难，但同时也是纠正公立医院靠做大规模、逐利创收倾向的契机。
三、调整公立医院改革部署，实施改革攻坚
我国医改经过多年试点，特别是全国卫生健康大会和十九大以来，医改步伐明显加快，药品招标采购等重大举措加快推进，患者负担明显减轻。一些地方对医改还没有充分重视，财政投入、薪酬制度等关键改革尚未真正破题，改革措施难以形成合力。当前需要进一步增强改革的系统性、协调性，集中力量突破剩下的硬骨头。
公立医院改革攻坚，应当从分散推进走向集中精力打歼灭战，把改革梗阻一项一项打通，突破公立医院改革最核心、最关键的体制机制，具体表现在“两个根本转变”：
一是公立医院运行从逐利性向公益性转变。公立医院从“患者越生病医院日子越好过”转变为“群众越健康医院日子越好过”，公益性的管理体制、财政投入、薪酬制度、人事分配、考核监管等制度初步建立并有效运行，达到患者的满意度大幅提升，负担明显下降;医务人员的待遇和社会形象大幅提高，医生成为更加有吸引力的职业。
二是医疗资源布局从“治疗为中心”向“健康为中心”的全周期卫生健康服务转变。医疗资源向大医院和中心城区集中的趋势得到遏制，基层医疗服务大幅度加强。分级诊疗制度形成，全国范围内实现紧密型医联体全覆盖，群众能够享受到从公共卫生、预防保健、治疗到康复的全流程、全周期服务。
三是医改要成功，关键是加强领导。各级党委、政府把医改作为“一把手工程”，“三医”(医保、医疗、医药)由一位领导分管，实现部门联动。为推动公立医院改革攻坚，建议加强党的集中统一领导，政府定期专题研究卫生健康工作，组建涵盖多部门的医改办，统筹推进，提高医改政策的执行力。近年来制定出台了很多医改政策，但由于种种原因，这些政策缺乏约束力，特别是关于财政投入、薪酬制度、编制制度等规定，主要停留在一般性要求，以至于各地方执行时力度不一，推动困难。对关系公立医院公益性的关键政策，需要提出明确的定量指标，确保落实到位。
集中力量突破公立医院改革重点难点问题
一、调整公立医院宏观资源布局
公立医院改革，主要包括体制机制改革和资源布局调整，两方面工作互为前提、互相促进。当前我国公立医院资源分布不平衡，重治轻防、重医院轻基层、重集中轻分散，其根源是医院的逐利性，引导优质资源向盈利性强的环节集中;而公共卫生、公平服务、基层医疗日益薄弱。为此，要把体制机制改革和资源布局调整结合起来。
一是巩固和加强公立医院主体地位，明确公立医院资源占比保持在85%以上。当前我国公立医院主体地位总体上是巩固的，但一些医疗服务体系过度商业化。从国际上看，公立医院主导的体制能够从根源上消除医患之间的经济利益冲突，把更多资源配置到预防保健、社区医疗、适宜技术等社会效益高的环节。据美国学者研究，英国私营医院占10%，不影响公立医院医疗质量。新加坡的私营医院占20%，影响公立医院的医疗质量。因此即使在西方国家，也通过各种办法限制私立医院(特别是营利性私立医院)，营利性医院床位数所占比例一般仅占20%左右，日本则立法禁止营利性医院。当前，我国民营医院床位和人员数占比分别为26%和20%左右，其总体经营不够规范，大量逐利型资本进入该领域。国家应明确规定，公立医院医疗资源(人员和床位)占全国医疗服务资源不低于85%，以保持我国医疗卫生服务的公益性质，维护国家安全和人民根本利益。
二是调整公立医院资源布局。根据居民实际需要，制定新的区域卫生规划，据此确定新的医疗机构规模、布局和床位、人员编制。突出“大卫生、大健康”的工作理念，限制特大型公立医院的资源集中，加密加强二级和一级医院布局，加快补上基层医疗卫生机构、全科、预防、儿科、老年照护等领域的短板。规划制定后要严格执行。
三是从国家安全和社会安定的需要调整公立医院布局。事实表明，公立医院是国家的战略性基础设施。2008年汶川地震、这次全民战疫，公立医院都在第一时间担当重任。建议重新审视公立医院布局，留出适当冗余并重点补短板，按照防范重大公共卫生和生物安全事件的需要，根据人口分布情况(而非行政区划)调整公立医院布局，注重布局的均衡性。
四是按照有保有压的原则，规范区域医疗中心和大型公立医院建设。扭转地方盲目争建区域医学中心、盲目扩张三甲医院、争设高精尖专科的倾向，规范区域医疗中心建设，加强中西部地区医疗中心能力，切实按当地居民的诊疗需要，以补短板为主，多做“雪中送炭”，少搞“锦上添花”。
二、面向为群众提供全生命周期卫生健康服务，实现全国范围紧密型医联体全覆盖
这次疫情应对初期的经验教训充分表明：医疗服务体系要做到上下联动、横向到边、纵向到底，对优化配置医疗资源、应对重大危机有关键作用。因此有必要加快医联体建设。其目的：一是让更多患者下沉基层，二是通过对医联体进行总体预算、总体考核，激励医联体主动提供全流程、全周期的卫生健康服务，使之成为对人民健康全程负责的主体。这两个目的是相互关联的，必须统筹实现。
目前现有大部分医联体是松散型而不是紧密型，并没有实现分级诊疗和全流程全周期服务的内生动力。其主要原因，一是公立医院尚未实现公益性，各级医院之间没有连起来的动力;二是行政隶属关系复杂，难以实现人、财、物等要素的联合。
建议把医联体全覆盖作为改革的抓手和平台：
一是确定医联体全覆盖的目标，打破现有行政隶属关系，以市级医院、或较大的县级医院为龙头，按照地方实际情况调整布局，普遍组建紧密型医联体，做到全覆盖。我国大部分地级市医院是三级医院，有能力解决大部分疑难重症。如福建三明医改，把县级公立医院上划市级管理，全市县级以上公立医院院长由市级卫生、财政等部门统一考核，提高了管理效能。
二是制定规范的医联体章程，做到紧密型联合。一个医联体必须是一个法人，打破原行政隶属关系，实现人事、财务、业务统一管理。
三是创新拨款和考核方式。对医联体总体制定预算，将现有财政投入和医保总额控制指标，转为按投保人数、将整个医保资金分配给医联体。医联体承担所辐射地区居民的公共卫生、基本医疗、专科医疗、康复等全流程全周期服务。医联体的财务管理实行预算制，以鼓励医联体主动履行预防为主，把资源下沉到基层和公共卫生。
四是鼓励医联体面向基层、打包提供免费基本医疗服务。可先在一定范围内试行这一办法。强化公共卫生、基本医疗和基本药物的公共品属性，通过增加财政投入、调整财政和医保支出结构等办法，确保所有人群都能平等获取，提高基层机构的吸引力。
五是鼓励医联体和基层治理相结合。把基层党组织和群众自治组织建成促进健康优先发展的细胞和堡垒。
三、落实公立医院的公益性事业单位地位，切实保障财政投入到位
由财政或医保基金直接支付公立医院的人员和建设费用，是许多国家的通行做法，欧洲英、法、德国均如此。
我国公立医院一般为公益二类事业单位，基层卫生服务机构和公共卫生机构为公益一类事业单位。但实际上，公立医院公益性事业单位的地位并未真正落实。2018 年公立医院总收入中，财政补助仅占9.5%(其中三级医院为7.8%，二级医院为12.5%)，财政补助收入只相当于人员经费的四分之一。医院建设和运行的支出，90%以上要靠门诊和住院收入。不解决财政投入问题，就无法从根源上消除医院逐利性，控制医疗费用增长、规范医疗行为的措施也不可能真正发挥作用。要把落实财政对公立医院的投入责任作为医改攻坚的基础和前提。
一是确定公立医院财政投入标准。2009 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了对公立医院“逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等”，但尚未制定财政投入的具体标准和指导意见，财政对公立医院的直接投入不足、不规范，公立医院负债建设和经营的状况普遍，加剧了逐利性和扩张动机。建议在调整公立医院资源布局的基础上，确定公立医院财政投入的标准，并像义务教育财政投入那样，确保严格执行。
二是增加投入、调整结构，使政府对公立医院直接投入达到公立医院总收入的30%。2018 年，我国公立医院总收入2.8 万亿元，其中政府财政投入2675 亿元(占9.5%)。建议用3 年左右时间，政府对公立医院直接投入额增加到8400 亿元，相应地，财政的卫生支出占总支出比例从目前的7.5%上升到10%左右(达到国际上中高收入国家水平)、占GDP 比例从目前的1.78%上升到2.5%左右(缩小与国际中高水平3.60%的差距)。
从国际经验看，政府对公立医院的直接投入一般需要达到公立医院运行费用的30%左右，才能够有效规范公立医院行为。2018 年我国政府卫生支出16399 亿元，比2014年增长了5820 亿元。只要2020-2024 年该项支出增长幅度保持2014 年以来的增幅，就能够在2024 年使政府对公立医院直接投入占比达到30%。我们请多位专家根据临床经验估计，当前30%以上的医疗费用属于过度医疗所致。一旦新增财政投入主要用于化解公立医院债务和人员支出，就能有力扭转其逐利动机，大幅减少过度医疗。加上实行药品招标采购，医药费用将显著下降，现有医疗和医保费用还有大量的压缩空间。三明市医改8年来，政府财政投入逐年增加，医务人员实行年薪制，但医保基金从亏损转为结余。这充分说明，压缩药品费用和过度检查的费用，增加政府对公立医院的直接投入，是有空间的，是非常必要的。
三是财政新增的公立医院投入主要用于化解债务和人员费用。债务负担和人员费用是影响公立医院公益性最主要因素。按2018 年数据测算，政府对公立医院直接投入如达到其总收入的30%，就是8400 亿元，而2018 年全国公立医院人员费用为9386 亿元、长期负债约2300亿元。新增的公立医院投入如按这一方向使用，债务就可逐年减少并达到全部化解、大部分人员支出由政府负担，公立医院完全回归公益性本质。国家每年花不到GDP 的1%投入，赎买全国公立医院的医务人员费用，让公立医院全面回归公益性，是完全值得的。
四是公立医院全面实行预算管理。虽然公立医院是预算单位，但长期以来医院追逐创收盈利，违背公益性质，预算约束力不强。在增加和规范财政投入的基础上，应对公立医院严格执行预算管理制度。把建设、发展、人员费用全部纳入预算，并加强考核，切断人员收入和业务收入的联系。
四、全面实施医务人员薪酬制度改革，落实公立医院编制制度
医务人员薪酬制度，是医务人员行为的“指挥棒”，是确保公立医院公益性方向的关键。2016 年全国卫生健康大会提出“建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度”之后，开展了有关试点。但由于没有明确医务人员薪酬的标准和来源，这一改革还没有取得显著进展。打好公立医院改革攻坚战，薪酬制度应该是改革的重点和核心。
一是明确“符合医疗行业特点的人事薪酬制度”的具体内涵。从国内外经验看，医疗行业由于公益性强、技术含量高、人才培养周期长、执业风险大，薪酬制度一般呈“高水平、不挂钩、注重长期激励”的特征。首先医务人员薪酬应处于较高水平，OECD 国家医生薪酬一般为社会平均工资的2.5-4 倍，而我国2018 年医务人员实际收入为社会平均工资的1.7 倍。医务人员收入不同医院经济指标挂钩，是为避免医生追逐私利损害患者利益。最后，公立医院医生一般应有比较稳定的职业和待遇，欧洲国家公立医院医生属于公共部门正式雇员，考核和激励侧重于技术水平、职业操守等。我国一段时间以来按照一般竞争性行业办法管理公立医院，其弊端是鼓励医院创收、收入自行支配，导致灰色收入盛行。实行符合行业特点的人事薪酬制度，就是要扭转这种状况。
二是实施公立医院医务人员薪金制。要事前确定各类医务人员的平均薪金水平(而非根据医院收入提成)，同时鼓励医务人员遵守医疗规范，免受经济利益干扰。首先要确定薪金标准，按照试点经验和我国当前情况，建议平均薪金标准略高于当前的医务人员实际平均收入水平，助理医师和护士稍低，经测算在适当增加财政投入的前提下是可行的。在这一基础上，建立以工作量、患者满意度、职业规范、医德医风等为导向的考核办法，在同级医生之间适当拉开差距。对严重违规行为严格惩处。
三是落实和加强医务人员编制制度，将符合条件的医务人员全部纳入编制。编制制度有助于稳定公立医院队伍、吸引优秀人才、体现长期激励，它也和职业福利、社会地位和稳定性、荣誉感密切相关。现行医务人员编制标准还是1978 年制定的，编制过少，远不能满足实际需要。现全国公立医院在编人员279.01万人，编外人员252.71 万人，临时工67.44 万人。公立医院医生平均每周工作56.4 小时，超过法定劳动时间40%，影响医疗服务质量。编制严重不足，也是导致医务人员队伍不稳定、同工不同酬、基层人才流失等问题的根源之一。“全民战疫”说明，医疗卫生队伍和军队一样，也是国家和人民安全的中流砥柱。应该按照实际需要和国际标准，重新核定医务人员编制，突破“财政供养人员只减不增”规定，实事求是地大幅度增加编制存量，为人民健康和国家长治久安打造一支稳定的医疗卫生队伍。
五、扩大全科医生队伍，实施“户户都有家庭医生”计划
以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，是维护人民健康的第一道防线，也是组织群防群控、维护基层安全的重要力量。自我国实施全科医生制度以来，人民群众非常欢迎，但因这项制度实施时间还不长，我国全科医生还非常短缺，每万人全科医师仅有2.16人，是美国的七分之一、英国的三分之一。要实现公立医院公益性，为群众提供全流程全周期卫生健康服务，必须大幅度扩大基层全科医生队伍。一是调整全科医生数量目标，落实编制和薪酬。按《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3 号)，到2030 年每万名居民拥有5 名合格的全科医生(相当于每名全科医生服务2000 名居民)，这一标准严重偏低。例如古巴作为发展中国家，健康指标领先于美国，但人均医疗成本只有美国的5%，其全科医师队伍起了关键作用。古巴每120-150 个左右的家庭配置一个家庭医生诊所。按照这样的水平，我国需要300 万名家庭医生。即每500 人一名家庭医生。
二是改革医学教育、缩短学制。新建扩建一批医学院校，形成全科医生培养能力。实行符合全科医生特点的教学和学位制度，缩短学制，突出实际操作能力，加大实践技能的教学实践比重。鼓励部分现有专科医务人员、离退休医务人员转任全科医生。
三是完善家庭医生执业机制。鼓励居民社区利用公共空间无偿为家庭医生提供工作和居住空间，建立基层卫生服务机构和基层党组织、群众自治组织的联动机制。
六、加强卫生健康信息系统的顶层设计
“全民战疫”充分证明信息化是优化配置医疗资源的有力武器。医疗卫生最大的特点是信息不对称、需求不确定，利用大数据、信息化技术能够有效地优化配置资源，做到供给和需求的精准对接。当前我国医疗信息化建设已进行了大量探索，但尚未充分发挥作用，主要原因是缺乏顶层设计、标准不统一，每家医院都是信息孤岛，难以互联互通。要充分发挥信息系统作用，关键是加强顶层设计。
一是用军民融合的路径开发医疗信息系统。国民健康信息是高度敏感的战略性信息，医疗信息系统是重要的战略性基础设施，关系到国家安全、生物安全和人民健康，是国际上敌对势力千方百计企图获取的信息。应当由军队和国有企业组建医疗信息化平台，完全使用国产软件和硬件，实行闭环管理，以最高标准确保信息安全。
二是加强顶层设计。参照国家实施重大项目办法，集中动员科研力量，开发在全国范围内普遍适用的健康和医疗卫生信息系统，融合共享医疗、医保、医药以及健康、养老、养生等各部门数据，构建全国“一张网”，实现各种医保、医疗信息顺畅接入、便捷传递。改变目前软硬件开发“小、散、乱、标准不一致”的状况以及财政投入“撒胡椒面”的情况，实现统一标准，互联互通。
三是开发面向群众的应用程序。打造适合基层的通用性平台和app。实现居民能够通过信息终端方便地同基层卫生机构产生联系，开展分级诊疗、预约挂号、健康教育、健康管理等业务，让基层医疗卫生机构主导建立全流程的卫生健康服务体系，促进资源下沉。
(李玲，北京大学中国经济研究中心教授;江宇，国务院发展研究中心研究员。本文原载《经济导刊》2021年第5期) |