——某些医疗机构存在过度医疗，甚至造假骗保，使得医疗保障基金出现极大浪费

在经历重点整治“以赚钱为中心”，进而转入“以治病为中心”后，从2016年开始，福建三明医改走向“全民健康”新阶段。11月18日，三明市第一医院医保办工作人员(右)向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策。新华社发

今年5月，泰兴市创新药店标准化建设，打出组合拳。对全市405家定点药店逐个开展信用等级评估，将最差等级取消药店的医保定点资格，让医保的钱精准花在“医保”上。汤德宏摄/光明图片

山东省潍坊市寒亭区于2020年7月开始探索实施医保服务下沉举措，通过设立医保定点卫生室、医保服务站、医保代办点，构建起覆盖全区基层医疗机构的医保服务下沉网络，让群众在家门口便捷地享受医保红利。新华社发

　　【聊健康】

　　医疗保障基金是老百姓的看病钱，也是“救命钱”，然而，有些医院存在过度医疗等现象，严重浪费了医保基金。更有甚者，某些医疗机构竟然联合医护人员大肆造假，套取医保。只要拿着医保卡，就可以任意检查、开药甚至住院，长此以往，使得部分地区医保基金“穿底”，不仅严重损害国家利益，也使真正有需要的患者得不到应有的保障。

　　党的十九届五中全会提出了“多层次社会保障体系更加健全，卫生健康体系更加完善”和“国家治理效能得到新提升”的目标。为了实现这些目标，我国医疗保障部门及相关部门需要管好和用好医保基金，确保我国医保基金的安全并促进其有效使用。

　　不可否认，在医保基金的使用过程中，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、民政、财政、审计、公安等多个执法部门均依法享有一定的监督管理权。在以往的执法实践中，这些部门多以各自方式来进行监管执法，相互间未能协调一致，这就会导致多头、多层执法、重复执法和其他执法矛盾问题。这些问题不仅增加了被监管的医药企业和医疗机构的负担，不利于我国整体营商环境的优化，而且还影响医疗保障领域执法的公平和效率目标，难以用有限的执法资源高效地实现法治实施的目标。从另一角度看，公共卫生基金、民政医疗救助基金、医疗保障基金都是人民群众的“救命钱”，通过综合执法手段保障上述基金的安全和有效使用，既是重大民生问题，更是重大的政治任务。

　　为何医疗保障基金使用监管需要多部门综合执法

　　当前，我国已在城市管理、市场监管、生态环境保护、交通运输、农业、文化市场管理多个领域实施综合行政执法改革，打破条块分割，打通准入、生产、流通、消费等监管环节，建立健全多部门、跨区域执法联动响应和协作机制。这些领域多部门综合执法改革的一个重要原因，是为了解决多头执法、多层执法和重复执法和执法扰民的问题。除了上述原因外，笔者认为，医疗保障基金使用过程亟须多部门综合执法还有以下三项具体原因：

　　一是医疗保障基金支付使用所基于的医药服务的价格和质量两大因素相互关联和影响，却分属于多个不同监管部门的执法职能，单一部门执法难以实现医疗保障基金安全和有效使用的目标。上述医药服务中，医疗服务质量的监管部门是卫生健康行政部门，药品质量的监管是市场监督管理部门，而医疗服务价格和药品价格的监督管理部门却归属于国家价格主管部门和医疗保障行政部门。医疗保障行政部门和经办机构在判断是否应对一项医疗服务进行基金支付时，必须确保该项服务质量已达到法定要求，而判断是否达到该法定质量要求和相应执法往往属于卫生健康行政部门和市场监督管理部门的职能。这可从一方面说明医疗保障基金使用过程亟须多部门综合执法。

　　二是对违反医疗保障基金监管规定的行为，可以依法采用协议管理违约追责机制、行政处罚机制以及刑事处罚机制三种不同执法手段，需要对这三种由不同部门或机构运行的执法机制协调使用，从而以最少的社会成本实现最大程度的法律遵守。协议管理违约追责机制主要由医疗保障经办机构运行，向违反医保服务协议的定点医药机构追究违约责任。而行政处罚机制和刑事处罚机制分别由医疗保障行政部门和公安机关发起，主要根据具体违法行为是否已构成犯罪而选择适用;对构成犯罪的行为应适用刑事处罚机制。不同于行政处罚机制，协议管理违约追责机制的目标主要在于补偿性，即快速挽回基金损失。协议管理违约追责机制没有或较少程序要求或控制的特点导致其运行成本较低，也有利于通过该机制损失快速挽回基金损失。但其较少程序控制的特点，也可能导致通过协议管理违约追责机制做出的违约追责决定的错误率可能相对较高。对于影响广大参保人获得及时医药服务的权益、影响定点医药机构及医师人格权的不利处分，应交由医疗保障行政部门等部门通过相应行政处罚程序控制做出决定。此外，使用刑事处罚机制较行政处罚机制需要更多程序控制和付出更多的运行成本，故在理论上，刑事处罚机制应在行政处罚机制无法对违法行为人产生足够震慑时才使用。

　　三是大多数医疗机构的非营利性和国有性质，导致一些行之有效的发票管理等财务管理制度在医疗保障基金使用中无须遵守或没有得到严格遵守，如财政、审计等相关主管部门能进行监管，确保这些财务制度或替代性制度得到遵守，将有助于医疗保障部门和医保经办机构以更小的成本，对医疗保障基金的使用进行有效监管。然而，从实践中发现，对医疗机构的财务制度监管经常是缺位的。许多医疗机构年度的合规性审计报告，基本上是走过场，没有相关的审核单位，一些医疗机构甚至不知道这些审计报告应当提交给哪个部门。还有一些医药机构通过长期往来账挂账、现金支付、白条入账等方式，将单位的资金转移到其他关联单位，甚至据为己有，这将直接导致原应属于公共卫生基金的资金流失，影响了医疗机构服务水平的提升。另外，上述非法占有的便利性，又成为欺诈骗保的一个重要诱因。由此可见，财政、审计、民政部门、卫生健康部门、中医药部门和医疗保障部门在履行监管职责时，对相关的财务账册资料进行检查并相互通报相关情况，不仅能使各部门的执法检查更加高效，而且能有效地促进更多的医疗机构遵守相关法律。

　　多部门综合执法的具体做法

　　综合执法可以减少执法检查给合法企业所带来的成本和负担，还可以提高执法效率，以最小的社会成本提高相关法律的遵守程度。理论上，综合执法可以采用以下两种方法：

　　一种是将符合合并条件的大多数执法机构的职能，合并在一个单一机构内，可保持一个单一机构的内部各专门部门，但整体上归于该单一机构的统一管理，简称为“合并”方法。前述的合并条件可表述为“如多个执法机构的职能是为了应对同一种风险，则可合并成一个执法机构”。实践中，可以按此条来进行机构整合和职能配置。

　　另一种是在保持各个执法部门独立性的前提下，设立一个协调委员会或其他协调机构来协调执法，即“协调”方法。由于医疗保障基金监管涉及医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、民政、财政、审计、公安等多个行政执法部门，这些部门的职能并非只为了应对同一种风险，因而不宜将这些部门合并成一个执法机构。故对医疗保障基金的使用进行监管应采用协调方法，即每个执法机构通过协调机构和相关协调机制和其他执法机构讨论、协调执法安排和分享执法信息，无须机构合并重组。采用协调方法，通常在每个相应监管领域安排一个“牵头协调机构”。该机构可以向其他机构通报其实地检查发现的结果，也可从其他机构获得相应信息。通过这种“互为耳目”的方法，可提高违法行为被发现概率和改善执法检查效果。此外，在检查那些技术不太复杂且违法行为造成社会损失有限的微型、中小型企业或机构时，可让一线检查人员接受专门培训，并承担更广泛的若干不同监管领域的执法检查任务;一旦他们发现相关问题，他们可以要求在不同监管执法机构工作的更专业的检查人员进行检查。这些一线检查人员实际上是多个机构的“耳目”，他们的检查在一定程度上可以较低成本替代一些更专业的检查人员。

　　为了更好地使用上述协调方法，各个监管部门应建立一个统一的执法信息系统，或以其他方式将现有的执法信息系统强有力地连接起来;任一执法检查机构可以系统地与其他执法机关共享所有的相关数据，并在可能的情况下共享检查执法计划和预案。

　　已有证据表明，被监管的企业或机构在一个监管领域的违法行为，经常预示其在另一个监管领域也可能存在违法行为，因而，共享信息极为重要。在对医疗保障基金的使用进行监管时，医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，进而建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享执法数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

　　此外，各执法部门还应依法在具体的执法检查和处罚方面进行协调。医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制。

　　(作者：张卿，系中国政法大学教授)

　　延伸阅读

当前医药领域违规违法情况

　　从统计数据看，2019年，各级医保局对两定医药机构进行“双随机”检查，查处违法违规金额115亿元。调查发现，主要存在以下问题：

　　一是欺诈骗保行为严重。

　　表现为虚假列支医疗项目，违规、串换、超标准收费，组套、分解、重复收费，降低标准、虚假住院等违法行为。如某民营医院虚记医疗费用涉及480351.40元，其中虚计超声检查“彩色一次成像(波拉)照片”费用涉及7858人次78580.00元等;人民医院虚记医疗费用涉及752276.67元，其中“静脉留置针”超医保限价涉及17751人次，费用635803.67元;还有串换诊疗项目收费1275316.72元，其中将普通“血压检测”串换为“动态血压监测”，涉及13417人次，金额651876.00元;无临床症状依据进行含“尿沉渣镜检、尿沉渣定量流式细胞计数法”“组套”检验，涉及19551人次金额288953.00元等等。

　　二是医药机构管理违反卫健政策现象普遍。

　　很多医院都未能遵守卫生政策规定设置床位、设备、科室，上岗医师无相关资质，进销存管理混乱等。如区中医院在无康复技师情况下开展康复诊疗项目，涉及26787人次376340.00元。在无“CT”技师情况下开展CT操作涉及15582人次1399150.00元;区人民医院的磁共振扫描大型医用设备操作人员无资质，核磁检查涉及5254人次2923992.0元。该院医护比未达标，医生缺少46人，护士缺少134人;某民营医院有557张床位和血液透析机20台，而《医疗机构执业许可证》批准该院300张床位和血液透析机17台;药品、耗材等库存的管理普遍未遵守相关规范，随货同行单据未加盖“出库专用章”，存在白条顶库现象，门诊药房存在部分药品有供货商欠条、破损药品，采购入库中的验收记录无验收人，高值耗材、介入耗材、化学试剂无库存。

　　三是医药机构资金流失情况严重。

　　总体来看，被检查医院普遍存在财务不规范，现金支付，白条入账，大额资金长期挂往来账等现象，还有的民营医院存在当天收入直接转入投资人账户，用医院的营业收入购买投资人开发的房地产等等现象。如某民营医院一组五张记账凭证无签字“提现”“白条”，共计金额1716万元。该医院有一笔应付账款(某药企)5000余万元长期挂账。该医院还开设了“金卡”业务，承诺金卡会员享受免自费项目，金卡收入500万元直接存入院领导家属的个人账户;区人民医院接受某药企的300余万元的增值税发票，经国家税务总局增值税发票查询平台查询结果“不一致”(“涉嫌”假票)。此外，很多民营医院也都设立了“优惠卡”业务，有一民营医院期间住院报销比率和人数分别为减免50%的269人、减免100%的106人、减免10%的409人共计784人。

　　链接

　　我国有了首部医保监管条例草案

　　国务院常务会议9日通过的《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》，将改变我国医保基金监管工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政，提升医保治理水平。

　　据悉，医保监管条例草案坚持以人民健康为中心，确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责，规定按照便民原则，强化医疗保障服务，及时结算和拨付医保基金，提高服务质量，要求加强监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

　　国家医保局成立以来，始终把加强基金监管、维护基金安全作为重要政治任务，持续加大监督检查力度，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处欺诈骗保行为。目前，全国已有北京、天津等10个省份在省级层面设立医保基金监管专职机构，内蒙古阿拉善盟、江苏省徐州市、山东省济宁市等数十个地市和县(区、市)相继设立了基金监管专门的行政执法队伍，基金监管人员力量得到有效强化。(据新华社)