——《重病的美国》书评
《重病的美国》的作者提摩希.史奈德(Timothy Snyder)不幸得了阑尾炎，接着又因美国医疗体系的种种错误与缺陷，得了败血症，命在旦夕，在短短3个月之内进出5家医院，最后捡回一条命。
“历劫归来”的史奈德决定写出自己在医疗体系的经历并出版。他知道，虽然自己“从充斥种种问题的美国医疗体系逃出来”，但还有许多人“至今仍深陷其中”，而且在新冠疫情下，这个恶劣环境可能变得更糟糕。
本文是台湾公共卫生促进协会常务理事陈美霞老师为《重病的美国》一书所写的书评。美霞老师指出：医疗在美国是一项特权，不是人权。以大多数(尤其中下阶层)美国人的立场来说，美国的医疗体系可以说是全球最差、最不文明的。
新冠病毒(COVID-19)2019年年底肆虐中国大陆之后，流行全球，目前全世界已经有5,200万确诊病例，死亡人数129万【编者注：截止1月4日的最新数据，全球累计确诊病例8500万，死亡人数185万】。美国、印度、巴西、英国、意大利、法国、西班牙……等等，有成千上万的人感染新冠病毒、有成千上万的人因此死亡。这样的全球性灾难对人类来说，是多么巨大的打击，又造成多大的损失呀!
我们作为这个密切相互牵连的世界地球村的一员，更该关注：各国负责防治传染病及维护人民健康的公共卫生与医疗体系，为何无法有效保护人民的健康与生命?提摩希.史奈德这本书《重病的美国》关注的正是这个问题，他说的是与自身相关的：美国医疗体系。
史奈德在他的“致谢”中自谦：这本书是他“从充斥种种问题的美国医疗体系逃出来的故事”。然而，以笔者多年对美国医疗体系及其与世界其他国家比较研究的了解，我却认为，这本书是从更积极的角度，是作者身为一个良心知识分子对美国医疗体系的控诉。
书名：重病的美国：大疫情时代的关键4堂课，我们如何反思医疗、人权与自由
作者：提摩希.史奈德(Timothy Snyder)
译者：廖珮杏
出版：联经出版公司
1 最富强的国家却有如此“不文明”的医疗体系
让我们先简单分析美国医疗体系。
美国虽是世界最富强的国家，医疗体系却是最没效率的：美国人口占全世界人口的4%，全国总医疗保健支出却占全世界总医疗保健支出的几乎一半!在2018年，他们的医疗保健支出已经是3.6兆美元这样的天文数字。
美国医疗体系是世界上市场化程度最深的。本该是治病救人的场域，变成医疗商品买卖、医疗资本家赚取利润、华尔街投资家的最爱。
美国也是西方发达国家中唯一没有全民健保的。医疗资本不断扩张的结果，使得人们的医疗费用异常高，保险费也水涨船高，许多美国人买不起医疗保险。
10年前，美国没有医疗保险的人有4,600多万。奥巴马上台后，推出“欧记健保”(Obamacare)，协助美国人买保险，但目前仍有2,800多万美国人没有医疗保险。没有医疗保险的美国人不敢生病，因为一旦生病就很可能倾家荡产;有医疗保险的人也终日惶惶不安，因为保险不见得给支付所有的医疗费用。
美国的医疗科技在西方国家首屈一指，但医疗体系无论在服务的价格、质量，还是可近性、公平性、安全性等等方面，却是二流的。美国人的健康以婴儿死亡率及平均余命评估，在发达国家中敬陪末座。过去5年来，美国人平均余命处于停滞状态，其中两年甚至不升反降。
接着，让我们将美国医疗体系与世界各国做个比较。
医疗体系分两大面向：财务支付制度及医疗服务提供系统。就此两大面向再分类，大致有三大类：国家健康服务体系(National Health Service)、全民健康保险体系(National Health Insurance)、市场主导的医疗体系(Market-driven Medical Care System)。
拥有国家健康服务体系的国家包括英国、丹麦、挪威、瑞典等。这个体系最大的特色，是国家健保财务支出主要来自政府税收，医疗服务提供系统也大多是公共部门。这些国家的健保体系提供的医疗是一种社会福利、不是商品，人民不需缴保费，看病时基本上不需自掏腰包，也没有部分负担。这样的体系把人民的医疗视为政府的责任，是人权，不是特权。因此，以多数人民的立场来看，此医疗体系是最文明的。
拥有全民健康保险体系的国家/地区包括加拿大、德国、法国、日本、韩国与台湾。这个体系主要以社会保险支付人民的医疗，确保全民或大多数人民生病时可以得到基本的医疗支付，不至于倾家荡产。但是，这些国家/地区的医疗院所基本上是市场化、是要赚取利润的，因此，它提供给人民的医疗，不是像第一类国家是免费服务，而是商品;除了少数低收入户及残障者以外，民众生病必须以事先缴健保费、直接支付部分负担以及自费支付全民健保不给付的医疗服务的方式，购买他们需要的医疗商品。在这些国家/地区，医疗不是人权，是商品。这一类医疗体系的文明程度比第一类国家稍差，但比接下来要谈的第三类好。
我在前文提过，西方发达国家中，美国是唯一没有全民健保或全民免费医疗的国家。美国的医疗体系是完全市场化的，医疗是一种买卖关系，有钱人可以买到好的医疗商品，没钱的人不但买不到可以治疗他们疾病的医疗商品，还可能会因为支付极高的医疗费用而破产。医疗在美国是一项特权，不是人权。以大多数(尤其中下阶层)美国人的立场来说，美国的医疗体系可以说是全球最差、最不文明的。
我一直认为，生活在全世界最贵、最没有效率、最不文明，医疗质量又是二流的医疗体系之下，美国人民在寻求医疗服务的过程中，必然会遭遇诸多困难与挫折，也必然因而怒火中烧。然而，我过去居住美国20年的经验里，几乎没见过美国人集体反抗这个体系的不合理、不公义，因此常禁不住在心底嘀咕：“美国人民，你为什么不生气?”
2 由知识分子说出美国人的怒火
千禧年代末，自美返台后的我在任教的成功大学公共卫生研究所开课，其中两堂谈美国医疗体系的政治经济学分析。我想要以影片教学引发修课同学的兴趣，在搜寻素材时，找到了美国著名导演麦克.摩尔(Michael Moore)的纪录片《健保真要命》(Sicko)。这部纪录片把美国草根人物受健康问题、疾病所苦，寻求医疗服务过程中的挫折、痛苦、无奈、愤怒，展现得淋漓尽致。看完这部纪录片，我才猛然醒悟：原来美国人并不是不生气，事实上，他们的怒火一直闷烧，有如活火山，只要有良心的人起来组织他们，随时可以爆发!
距离《健保真要命》2007年在美国轰动推出的13年后，2020年，新冠病毒肆虐全球，美国的确诊病例数及死亡人数高居世界之首。全世界的人万分惊奇与不解：美国公卫医疗体系怎么了?
就在此时，本书作者史奈德不幸得了阑尾炎，接着又因美国医疗体系的种种错误与缺陷，得了败血症，命在旦夕，他在短短3个月之内进出5家医院，重病3个月，在几乎是灾难性的医疗过程中捡回一条命、“历劫归来”。
重病时，他“一边感到强烈的愤怒”、一边写下笔记，“试图理解所发生的一切”。正是这个强烈的愤怒(与《健保真要命》中生病的美国人同等强烈的愤怒!)和书写支持他活下去，并在“逃离美国医疗体系”之后，写出这本书。
史奈德是美国耶鲁大学杰出的历史学者，钻研东、中欧及纳粹大屠杀历史，著作等身，他的书得过许多学术奖项。从这本书可看出，他是一位有敏锐观察力与深刻分析力的知识分子，而且更重要的是，他有反省力、有良心。
史奈德家第一个小孩诞生时，他正在维也纳做研究，与妻子一起上当地福利体系提供的免费生产课程。当奥地利人告诉他们，奥地利人有“两年有薪育儿假”时，史奈德防卫性地回以美国大学也给予他“相对不错的”一学期育婴假，又谈到美国的“无薪育婴假”，没想到对方听了很吃惊，认为这根本不够，似乎觉得美国福利制度不太文明。
史奈德于是突然觉得“很丢脸”，羞愧地反省：他觉得自己在美国反正没有比别人差，就心满意足，于是看不到美国医疗体系有多糟糕，更看不到它其实可以变得更好。他又进一步自省：就是这种遍及美国的心态，使得美国的福利制度、医疗体系的问题长久无法改变。
正是史奈德的反省力、知识分子的良心，督促他有系统地写出自己在医疗体系的经历并出版。他知道，虽然自己“从充斥种种问题的美国医疗体系逃出来”，但还有许多人“至今仍深陷其中”，而且在新冠疫情下，这个恶劣环境可能变得更糟糕。
3 分析美国医疗体系的关键四堂课
史奈德根据他在美国医疗体系的亲身经历，加上对照在美国与在国外生产的经验，用关键四堂课的方式阐述、分析美国医疗体系：
第一堂论医疗应该是人权还是特权?
第二堂质问在利润至上的医疗体系下，美国小孩从出生到长大成人的过程中，到底有没有自由?(他指出，没有好的医疗照护、没有健康，就没有自由。)
第三堂则指出，国家假如没有提供人民应有的信息及知识，甚至掩盖真相，则人民没有自由可言，更揭露川普总统许多掩盖真相、隐瞒新冠疫情严重度的行径，严厉批判他以威权主义治理美国，进而威胁到人民的自由，甚至生命。
最后一堂课，他以美国总统富兰克林的话“社会的病，就藏在大官的巨额薪酬和赞助之中”为引，批判在利润与市场主导的美国医疗体系下，医师地位大幅下降，再也没有发言权与决定权，被保险公司及私人资本左右。
史奈德认为，一个好的医疗体系，必须把医疗重新交给医师。
美国在二战后一直是资本主义世界中的霸主，再加上西方主流意识形态的影响，多数人对美国的想象是：“美国方方面面都强，医疗体系也必然超好。”然而，在新冠疫情下，美国医疗体系几乎完全无力保护人民的健康与生命，让人们开始反思：原来自己过去对美国的想象，与现实的差距如此巨大。正是在此时刻，联经出版公司团队有眼光与格局，理解到史奈德这本书的重要性，在美国出版后数个月内火速将之翻译出版，为台湾公卫与医疗的民众教育做了令人激赏的功德。
本书短小精悍，中文翻译顺畅，只要拨出周末一天半天的时间，就可以阅读完毕。读者们若想更进一步了解美国人在医疗体系中的挣扎，看完本书，不妨再观赏《健保真要命》这部在坎城电影节首映时，获得2,000位观众起立鼓掌长达17分钟的纪录片。《重病的美国》与这部纪录片，都代表美国草根民众对医疗体系的悲歌与控诉，透过它们，我们能破除误解与想象，更全面、真实地理解美国医疗体系，也更了解美国的问题。
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文章来源：台湾公共卫生促进协会网
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原标题：解剖新冠!你所不认识的美国医疗!——卫促会陈美霞教授《重病的美国》书评：美国良心知识分子对医疗体系的控诉 |