李玲：纪念“六二六指示”发表50周年

  

　　作者简介：经济学教授。武汉大学物理物理学学士(1982年)，美国匹兹堡大学经济学硕士(1990年)和博士(1994年)。主要研究与教学领域：卫生经济学、卫生服务管理、老年经济学、社会保障、经济增长理论。

　　原文：

　　今天是毛泽东“六二六指示”发表50周年，虽然半个世纪过去了，但“六二六指示”历久弥新，她原创的医疗卫生的中国模式，是全世界公认的典范，仍然引领着国际医疗卫生变革和发展。

　　“六二六指示”是1965年6月26日，毛泽东同中南海医务人员的一段谈话。毛泽东谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题，今天人们对“六二六指示”的印象，主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。“626指示”的意义在于，他用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线，树立“一切为了人民健康”的思想，把卫生工作视为重要的政治工作，同经济、政治、社会和文化建设结合起来，对健康进行综合治理;创立独特医疗卫生模式，采取预防为主的方针，“减少疾病，提高人民健康水平”，运用符合国情的适宜技术，控制医疗成本，这条路线，是符合医疗卫生规律的，并且无论在历史上还是世界上都是有独创性的。今天对深化医药卫生体制改革仍有借鉴和指导意义。

　　“六二六”指示回答了以下问题 

　　第一个问题，为什么人的问题，是根本问题？毛泽东基于对人民群众的深厚感情，树立“面向工农兵”的思想，发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召，建立面向全体人民的公平的医疗保障制度。于是“大批城市医务人员奔赴农村、边疆，走与工农结合的道路。卫生工作人员中人力、物力、财力的重点逐步放到农村。”到20世纪60年代末期，县、公社、生产大队三级医疗卫生机构在我国绝大多数农村建立起来，基本上形成了农村医疗卫生网，数以百万计的“赤脚医生”的成长壮大，几乎全国每个村庄，都有两、三名边治病、边参加农业劳动的赤脚医生，到1977年底，全国“赤脚医生”的数量达到150多万名，生产队的卫生员、接生员达到390多万人。“赤脚医生”(人员)与合作医疗(制度)、农村“保健站”(机构)一起，成为解决我国农村缺医少药的“三件法宝”，从而基本上解决了农民的医疗问题，几千年来困扰中国人民的医疗卫生问题得以奇迹般解决。我国的国民健康状况大幅度跃升，70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平

　　第二个问题，用什么办法维护健康，也就是，医疗卫生发展的技术路线问题。毛泽东是这样论述这个问题的：“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。”

　　如何维护最广大百姓的健康?健康是一个社会问题，健康的决定因素中，医疗服务只是一部分，而医疗专业人员和其他很多专业人才一样，通常偏好更高的技术，更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发，必然的结论就是，要维护健康，必须不断地扩大医疗服务供给;增加医疗卫生支出，要提供全面健康保障，就必然带来医疗成本不断上升。然而，新中国头30年的经验给了另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于，用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明是有效的。

　　如果考虑到中国传统的医疗理念，医疗本来就不仅仅是技术行为，而是社会行为，中医的望闻问切，不仅要问病情，还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明，医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线，而是要把专业服务和社会组织结合起来。626指示之后，大批的赤脚医生来到乡下，他们不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导，许多农村的赤脚医生，威信比村干部还高，农民家里请客以请到赤脚医生作陪为荣。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。

　　今天看来，农村最缺的其实并不是专业化的医疗服务，而是能够有效提供这些“非专业医疗服务”的组织资源。我曾经遇到过一个东北下岗工人，他对我说，为啥东北前些年信某邪教的多，就是因为生病没处看，没人组织起来锻炼身体、过集体生活。前不久卫生部公布，全国有近2亿有精神障碍的患者(请注意，并不是一般所说的“精神病”)，这么大数量的群体，仅仅靠专业性治疗是不可能应对的，而且可能边堵边漏。解决这类问题，仅仅靠引入资本、扩大投入、开放市场是不行的，还是要靠那句老话——组织起来。

　　第三个问题，有限的医疗资源应该如何分配。诚然，“给所有的人都提供所有的医疗服务”，这是任何国家也做不到的，并且在可预见的将来也做不到。任何一种制度都能挑出来未满足的需求，都有缺陷。但是，这并不意味着各种制度之间没有优劣高下之分，也并不意味着我们就该安于现状。几害相权取其轻，问题的关键是，如何充分利用现有的资源，最大限度的提高健康水平。

　　除了上面讲的路线问题之外，最重要的问题就是，有限的资源该如何分配。如果承认，人和人之间的健康和生命是平等的话，那么医疗资源的分配，应该遵循如下的原则：

　　首先，患有相同疾病的人，无论收入、阶层、地域的不同，应该享有相同的基本治疗;其次，在基本需求和享受性需求之间，应该优先满足基本需求。

　　第一条，目前已经普遍为社会接受了，但是，第二条被接受的程度还不高，需要着重解释一下。举一个例子，目前有两个人，一穷一富，都生病了，穷人的病是致命的，富人的病不致命，但是会降低生活质量。只有一个医生。如果医生去给穷人治病，穷人能救活，但是富人就被耽误了，生活质量要降低;如果医生去给富人治病，富人能治好，但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较，我想大家基本都会同意，这个医生应该给穷人服务，毕竟这是基本需求。但是，在现实中，毕竟很少有机会面对面的做出这种选择，而实际上，我们的许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。比如，如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配，那么必然会存在这样一个情况，那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病，比如多点执业。

　　所以，从“人人生而平等”出发，一个最优的医疗制度应该满足这样的条件，那就是，只要社会上的基本需求没有满足，就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下，提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。(有人可能要问，基本和高端如何划分，很简单，相对的)

　　当然，这是一个理想，并且是几乎不可能达到的乌托邦。尽管不能达到，却应当尽量接近。目前西方国家里，最接近的是英法两国了，这两个国家都有一个专业委员会，专门负责评估每种治疗的社会效益，然后把医疗资源按照社会效益来分配——只有当绝大多数医疗资源接受严格规制的情况下，才能实现这一点。　　看到上面这个例子，有人可能会说“那你扩大供给，多培养几个医生啊”，听起来似乎也有道理，但是一方面医生再多，也不可能包治百病，总会遇到上面的选择的，另一方面，不断扩大医疗供给，社会总的医疗费用就会不断上涨，成为沉重的社会负担。费用控制正是各国医改面临的关键难题。

　　而626讲话之后的一系列政策，可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说我们不喜欢“绝对平均主义”，但是从人和人生命平等的角度，医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下，最大程度的做到了这一点，那就是实现了最重要的平等——城乡医疗资源分布的平等。这在世界历史上，哪怕是社会主义国家中也是少有的。大家都知道，医疗服务的边际收益递减是很明显的，农村的水平低，所以同样的服务，在农村的边际作用比城市要大得多，数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。

　　另外需要提到的是，当时去农村的城市医务人员，培养了一大批赤脚医生，直到今天坚守在农村的医生，主要还是那个时候留下的赤脚医生，他们还是农村医疗卫生的重要力量。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到群众的欢迎，而且在国际上广受好评。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。我国农村的赤脚医生和合作医疗制度曾是在缺医少药的第三世界国家中发展公共卫生事业的最为成功的经验，世界卫生组织还把这一经验作为典范在第三世界国家中大力推广，如今无论是发达国家还是发展中国家仍然在学习我们那个时代的做法，这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚森教授认为中国在医疗等领域的改革，关键是要学学自己过去的做法。

　　“六二六”到“保基本、强基层” 

　　新一轮医改的工作重心确定为“保基本、强基层、建机制”了，里面的含义，是十分接近六二六指示的，这是一个很大的进步。

　　但是，落实一个口号比提出一个口号要困难得多。六二六之后，保基本强基层的目标能够顺利实施，是建立在当时的政治经济条件基础上的，具体地说，这些条件包括：公平优先的执政理念、强大的行政能力、健全的基层组织、比较公平的社会基础、比较均等的收入分配，现在这些条件已经不完全具备了。所以，今天再实现“保基本、强基层”，难度比那个时候要大得多。

　　但是，话说回来，困难也是机遇。一个好的社会基础，可以孕育出好的医疗卫生制度;反过来，医疗卫生工作做好了，何尝不是改造社会的有力手段呢？