徐实：医改的症结在哪里？

　　作者：资深生物制药专家

        公立医院是我国医疗服务体系的主体。要把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，着力解决好群众看病就医问题。要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，统筹推进医疗、医保、医药改革，坚持分类指导，坚持探索创新，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。

        ——习近平主持召开中央全面深化改革领导小组第十一次会议（2015年4月1日 新华社）

　　要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。要坚持提高医疗卫生服务质量和水平，让全体人民公平获得。要坚持正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。

　　——习近平在全国卫生与健康大会上发表重要讲话（2016年8月20日 新华社）

　　6月13日，国家卫健委等十部委发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。一石激起千层浪，该文件立即引发社会广泛关注。《意见》的具体内容，恰恰印证了笔者先前的判断——对于医疗改革的基本原则和方向，决策层的思维是非常混乱的。这份《意见》可谓混乱之集大成者。

　　《意见》第一条规定：“拓展社会办医空间。落实十三五期间医疗服务体系规划要求，严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。各地在新增或调整医疗卫生资源时，要首先考虑由社会力量举办或运营有关医疗机构。”

　　“为社会办医留足发展空间”本身没问题，但是出于这个目的而“严格控制公立医院数量和规模”，纯属“神逻辑”。这就好比在马拉松比赛中，有个运动员跑得不快，而后裁判员说：“把跑在前面的运动员打折一条腿，为后面的运动员留足进步空间”。中国私营医院整体水平不高，并不是遭受公立医院“迫害”的结果，而与其自身发展模式有关。通过限制公立医院的发展，为私营医院“留足发展空间”，站在人民群众的立场上看，简直就是驱羊入虎口。

　　我国公立医院的数量和规模难道过剩了吗？如果没有过剩，那为什么要控制？附图是上海市儿童医院挂号大厅早晨7:45的实拍场景。这只是全国1300多家三甲医院的一个缩影罢了。放在全国范围内来看，我国公立医院的建设水平，显著低于人民群众对于医疗服务的实际需求。由于长期以来，政府对医疗资源的投入不足，大量基层医院的医务人员素质和硬件水平偏低，缺乏安全感的群众不得不涌入大型医院寻求帮助。假如高度可靠的医疗资源并不稀缺，谁愿意忍受“排队3小时、看病5分钟”的煎熬？

　　一边是公立医院人满为患，另一边却要“严格控制公立医院数量与规模”。大家评评理，这合适吗？

　　医疗改革的口号喊了这么多年，可是群众的意见却越来越大。纲举才能目张，如果基本原则和方向出现了错误，光探讨操作方法解决不了问题。直到现在，某些决策者仍然抱有“永动机”的幻想——既要马儿跑，又要马儿不吃草。既要让公立医院看起来“高大上”，又不肯增加财政投入。我国绝大多数公立医院所获得的差额财政拨款，还不到正常开支的20%。

　　我们不妨用“解剖麻雀”的方式，研究一个有代表性的案例。唐山市传染病医院是唐山市医疗保险十佳定点医院之一，城镇居民定点医院，新型农村合作医疗定点单位。该医院是二甲医院，在地方上有一定影响力；2018年唐山市人均GDP为87856元[1]，超过全国水平64643元[2]。那么大致来说，该医院的经营状况，在我国中等水平公立医院中，应该有一定的代表意义。接下来我们看一下唐山市传染病医院2019年度的预算[3]：

　　仔细一看，这家医院可真不容易。作为非营利性医院，这个预算编制仅是为了维持收支平衡，并无结余。为了维持医院的运作，年度预算为8586.83万元，其中上级财政拨款收入为111.70万元，估计够交水电费就不错了；其余8475.13万元需要医院从日常经营中自己挣出来。

　　差额拨款水平偏低的政策设计，直接造就了两方面的问题：

　　1）强迫公立医院设法营利，导致产生过度医疗的利益动机。最典型的例子就是抗生素的滥用，以及乱开没有确切疗效的中成药。过度医疗导致医患关系恶化，医疗矛盾层出不穷。正如北京大学长期研究医疗政策的李玲教授所说“医疗是一个市场几乎完全失灵的领域，甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果将医院当商场，将医生当商人，过度医疗就无法控制，结果就是医疗费用一路上涨，老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域，政府应该承担责任。不能放任逐利的机制兴风作浪，否则老百姓蒙受损失，政府也会遭遇极大的困境。”【4】

　　2）公立医院为了维持账面盈利，既控制医务人员的收入，又极大地增加医务人员的劳动强度，导致医务人员的劳动价值被严重低估。这已经严重影响到了医务人员的身心健康，以致许多医务人员并不希望自己的孩子学医。近年来，我国省属院校整体上生源质量明显下滑，尤其是西南、华南地区的院校，生源质量下降率均超过50%。省属院校作为最主要的临床医学人才培养单位，其生源质量下降会对医学事业的发展造成不良影响【5】。

　　庆父不死，鲁难未已。只要“医疗市场化、医院永动机”的错误思想继续放毒，医疗改革就永远走不出死胡同，普通群众和医务人员的煎熬还会年复一年地持续下去。　　有人说，对于社会办医不应该悲观，既然美国可以有非常好的私营医院，中国为什么不能有很好的私营医院呢？这种想法有些过于浪漫。私营医院理论上可以搞好，但是中国的私营医院整体上口碑不高，却是不争的事实。究其原因，我国的医疗环境乱象丛生，并没有形成优胜劣汰机制；恰恰相反，劣币淘汰良币倒是很常见。莆田系医院的发展壮大就很有代表意义。

　　近日，甘肃临夏市公安局发布通告，称近期积极开展扫黑除恶专项斗争，侦破了当地6家医院涉嫌违法犯罪案件，刑拘犯罪嫌疑人25名【2】。该通告还向社会公开征集这些医院的犯罪线索，并已收到600多人举报。这6家被打击医院中，5家法人代表为福建省莆田市人。这不能解释为偶然吧？

　　2016年的“魏则西事件”爆出了莆田系承包部队医院科室、进行医疗诈骗的恶行。一时间莆田系医院成为众目矢地，政府在舆论的倒逼下不得不出手整治医疗服务。然而，私人资本的力量极为强大，明修栈道，暗渡陈仓。这不，短短两三年过后，还没等魏则西的坟头长草，百度就把坚持原则、推动企业转型的陆奇打发走了，而后散发着浓浓铜臭味的医疗广告、竞价排名卷土重来。早在2014年，莆田系医院给百度带来的广告收入就高达100亿元，百度哪里舍得与这位“干爹”划清界限啊？仗着国内最大的搜索引擎为其保驾护航，莆田系医院得以继续大嚼人血馒头。

　　更可怕的是，莆田系医院的“砸钱公关”获得了实实在在的收益。稍加留意就会发现，普通群众大多首选公立医院就医，而各大媒体上却充斥着“社会办医好”的论调，与普通群众的偏好形成强烈反差。这些论调当然不是凭空冒出来的，背后都是莆田系医院的公关费在起作用。谎言重复了一千遍，影响力竟然超越了真理。《意见》第十条规定：“引导和规范社会力量通过多种形式参与公立医院改制重组，完善改制重组过程中涉及的资产招拍挂、人员身份转换、无形资产评估等配套政策。”——好嘛，公立医院不仅要控制规模，还要转让出去一批，这样才不致挡住莆田系医院吃人血馒头发家致富的道路。

　　也有人说，医疗改革的方案是经过专家论证的，应该是经过深思熟虑的吧？这类想法真是“Too simple, sometimes Naive”. 这年头，所谓“专家”的话能当真吗？现在的社会环境，可不像改革开放之初那么单纯。改革开放之初的专家都是正经人，一是深受党的教育、有政治觉悟，二是真的站在大局上看问题，心系国计民生，无关个人私利。薛暮桥、孙冶方这些真正的专家，其水平和境界都令后来人由衷钦佩。而现在许多所谓“专家”没有任何原则，谁给钱就给谁站台。领到好处费的“专家”出席诸多研讨会、座谈会，所做的不是探讨客观事实，而是为私人资本谋取最大化的利益。现如今，诸多知名高校的文科专业，以及社科院系统，已经沦为这种斯文败类的集散地。

　　真话太少，以致真话很容易被舆论场上的谎言所淹没。医疗市场化只对私人资本有好处，对人民群众的切身利益没什么好处。“限制发展公立医院、为社会办医留足空间”这种想法，根本上就是错误的。公立医院和私营医院之间的关系，不是“此消彼长”，而是“各行其是”——公立医院和私营医院应该面向不同的对象群体，提供差异化的医疗服务。

　　要认清一个基本事实：病人并不是一个均一度很高的群体，不同阶层、不同收入水平的人都有可能成为病人。不同病人对于医疗服务的需求是不一样的。高收入的病人可能特别在乎医疗环境的舒适程度，在新三板上市的喜喜母婴、喜之家、福座母婴这几家连锁月子中心，满足的就是这类需求。而中低收入的病人更多在乎的是如何在家庭不破产的前提下活命，也就是电影《我不是药神》反映的状况。众口难调，同一种医疗服务，不可能满足所有人的期待。正因为如此，差异化的医疗服务才是必要的。

　　公立医院提供的医疗服务，应当侧重于较高的性能价格比，以可控的成本满足群众的基本医疗需求，让他们有尊严地活下去。我国公立医院的普外科服务，收费还不到美国医院的一个零头，绝对是业界良心。如果有病人情愿花更多的钱、享受更高端、更舒适的医疗服务，大可去私营医院寻找解决方案——例如，业内有些名气的何氏眼科、拜博口腔就属于这种性质的私营医院。此外，私营医院有可能应用特殊的治疗方法解决特定难题，例如，专攻半相合骨髓移植的道培医院，为中国工程院院士陆道培开发的技术开枝散叶。在这些领域，私营医院填补了公立医院尚未覆盖的一些空白，这样的社会办医才是有益的。

　　鼓励社会办医，根本目的是增加医疗服务供给的总量。从这个意义上说，国家应当鼓励私营医院“另起炉灶”，从投资盖楼、购买设备到培训队伍的实事，都会增加医疗服务供给的总量，做得越多越好。然而，公立医院少提供公共服务、直接把蛋糕让给私营医院，或者放任私营医院用挖人、收购的方式挖公立医院的墙角，都不会增加医疗服务供给的总量，也就不可能改善医疗领域供需矛盾的问题。

　　为什么私营医院只能成为公立医院体系的补充？原因很简单：私营医院是按照市场规律办事的，市场规律并不在乎公平，实际操作中执行的是价格歧视。私营医院出于营利的目的，首先在乎的是“高净值人群”，即有强大支付能力的病人。缺乏强大支付能力的老弱病残，客观上最需要医疗服务，而主观上最不受到私营医院的待见，这就形成了社会需求与经济规律的矛盾。既然老弱病残的社会需求客观存在，那就必须由公立医院出于人道主义来解决这些问题，以可控的成本满足群众的基本医疗需求，让他们有尊严地活下去。

　　中国医疗改革真正有价值的方向，反而被忽视了。当务之急，其实是做好以下几件事情：

　　1）大幅度增加对公立医院的财政拨款。如差额拨款比例达到35%（1985年的比例水平），则公立医院不至于产生难以抑制的营利冲动，医务人员的待遇也会回归合理水平。　

　　2）加强对医疗机构的整治，树立健康的行业秩序。私营医院整体上口碑不佳，根子在于低水平近亲繁殖，劣币驱逐良币。莆田系医院靠虚假宣传和讹诈牟取暴利，形成了行业内极为恶劣的示范效应。若不除此毒瘤，普通百姓将视私营医院如畏途，“社会办医”的市场空间如何扩大？反过来说，如果能够实现优胜劣汰，“社会办医”自会提升到一个前所未有的新高度。

　　3）切实提高医务人员的待遇和社会地位。唯有如此，才能吸引高素质人才从医，充实基层医院，从根本上改变群众的就医流向。试想一下，让一群高考过不了重点线、大学专业课经常翘课的人，漫不经心地给你开诊断书，你心里慌不慌？唯有改变政策导向，重塑医疗领域的利益格局和分配方式，才能扭转医科院校生源水平下降这种危险的趋势。

　　总为浮云能蔽日，长安不见使人愁！

　　参考文献：

　　【1】维基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/唐山市

　　【2】维基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/中国省级行政区人均地区生产总值列表

　　【3】http://www.crbyy.com/yjs.html

　　【4】搜狐网：https://m.sohu.com/a/249494555_100092991/?pvid=000115_3w_a

　　【5】中国卫生政策研究：http://journal.healthpolicy.cn/html/20180212.htm

　　关联阅读：

十部委：严控公立医院数量 为社会办医留足发展空间

资料图：患者正在一家医院内进行治疗。中新社记者 刘文华 摄

　　中新网6月12号电 国家卫健委等十部委今日发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。《意见》提出，各地要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。

　　《意见》提出加大政府支持社会办医力度。包括拓展社会办医空间、扩大用地供给、推广政府购买服务、落实税收优惠政策等4项措施。要求落实“十三五”期间医疗服务体系规划要求，严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。

　　各地在安排国有建设用地年度供应计划时，本地区医疗设施不足的，要在供地计划中落实并优先保障医疗卫生用地。按照公平竞争择优的原则，支持向社会办基层医疗机构购买服务。营利性社会办医，包括诊所等小型医疗机构，可按规定享受小微企业税收优惠政策。

　　《意见》提出，推进“放管服”，简化准入审批服务。包括提高准入审批效率、规范审核评价、进一步放宽规划限制、试点诊所备案管理等4项措施。要求各地于2019年底前出台省、市、县优化社会办医跨部门联动审批实施办法。支持和鼓励社会办医参加医院等级评审。政府对社会办医区域总量和空间布局不作规划限制。在北京等10个城市开展诊所备案管理试点。

　　《意见》提出，优化运营管理服务。包括优化校验服务、优化职称评审、提升临床服务和学术水平、加大培训力度等4项措施。卫生健康行政部门依法依规校验医疗机构，重点审查医疗服务能力和医疗质量。社会办医专业技术人员与公立医疗机构专业技术人员一样同等参与职称评审，且不受岗位比例限制。

　　医学类科研项目承担单位的选择坚持公开平等择优原则，一律不得对拟作为项目承担单位医疗机构的性质进行限制。各地政府使用财政性资金开展或以各级卫生健康行政部门名义组织的相关业务和人才培训，要为符合条件的各类医疗机构平等提供名额。

　　《意见》要求加大医疗行业违规行为处罚力度。综合运用日常监督管理、医疗机构校验、医师定期考核、不良执业行为记分管理等手段，加强对医疗执业活动的评估和监管。相关处罚信息统一纳入全国信用信息共享平台，形成可免费公开查阅的公共信用记录。　　《意见》要求，全国性和地方性医学相关社会团体要同等吸纳社会办医及其医务人员，做到一视同仁。