疫情之下，我们需要什么样的医疗体制?

　　两种不同模式其核心是：第一位的是要赚钱还是要维护健康。尤其在经济社会发展水平不高的时候，要维护人民健康，就必须以底层劳动群众为核心，大力开展预防事业和群众锻炼运动，免费接种和体检，有效改善居住环境，并实行免费医疗制度。

　　落后国家必须发展医疗卫生体系以解决严重威胁生命健康的疾病困扰。但选择哪种医疗体制，是很大的难题。在二战以前资本主义世界只有一种办法，就是采取西方模式。西方模式主要特点为：(1)严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生;(2)非常强调较高的医疗技术水准;(3)治疗为主的导向;(4)关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计划。例如美国，学生在四年大学毕业获得理学学位后，才有资格报考各类医学院。进入医学院这关是从事医生生涯最关键的步骤，通常的通过率只有10%多一点，也就是说绝大多数考生会被淘汰。四年医学院学习生活后，在第四年通常也是轮转学习，基本就是 “见习”阶段，只是学习，不会动手写病历和完成操作，接触病人。在毕业前后开始考美国执业医师资格证，大多数医学院学生在毕业时已经通过第二关，获得面试住院医师位置的资格。医学院毕业后，向感兴趣的医院和专业发送申请，再不断参加各个医院和专业的面试，获得住院医资格。在不同的州，各种专业住院医师培训的要求不一样，有的内科专业3年即可，有的外科专业长达6年。住院医生基本上每天上班，整个白天都要在医院里，还要参加所有周日和夜晚值班，工作内容就是协助主治医师完成医疗程序，并获得培训和成长，接近合格的“主治医师”。住院医师的早年通常在大领域轮转，比如泌外住院医师要轮转普通外科等。在完成基本轮转和专科培训后，进入最后一年，就是“外科老总”阶段，这一年的住院医生临床经验已经比较丰富，因此都倾向从事较复杂疾病诊治或者手术操作，临床水平越来越接近独立行医的主治医师。在成为独立看病的主治医师前，多数住院医师还要完成1年到3年不等的“fellowship”即专科进修医生的阶段，选择专科学科的亚专业进行专门培训，并拟将来从事该领域的临床专业工作。比如如果是泌外专业的住院医结束后，可以选择泌外肿瘤专业，或者女性泌外专业，或者小儿泌外专业等。这样，经过进一步精细的专门培训，基本达到熟练程度，从技术和经验上可以成为合格的独立行医的医生了。所以，按照上述模式，从大学入学到最后成为独立看病的主治医师，需要12-17年的培养时间，新中国采用这种模式，首先要大规模建设各类医学院，扩充和培养医学教育人员，培养出几千万的大学生，从中遴选出几百万的医学院学生，然后再加以培养，最后他们获得专业医师资格，才能给病人打针吃药。单就培养出几千万大学生，在中国2000年以后才具备，也就是说，从建国之初开始算起，按照专业医师培养的方法，大约要60-80年，才能让普通老百姓都能享受普通打针吃药的服务。

　　传统的医疗行业特别是西医，其主要的产品和服务都集中在对疾病的诊断和治疗方面。但这是一种舍本逐末的做法，有了病才去治，即便治好了也会对身体造成损害。面向治疗为主的做法必然催生一个庞大的医疗产业。仍以美国为例，2013年，美国医疗支出就达到了2.1万亿美元，而2020年将飙升至3.2万亿美元，占美国GDP的18%，人均医疗支出将攀升至9990美元。其中糖尿病、心血管疾病在内的慢性病越来越多，耗费了大量的医疗资金，全美医疗支出的85%花在了这些疾病身上。目前，将近一半的美国人患有慢性病，而这些病目前无法治愈，却耗费大量金钱和医疗资源。也即，美国身体最不健康的5%人口，花掉了50%的医疗支出;而身体最为健康的50%，只消费了3%的医疗支出[[1]]。如果倡导健康的生活方式，减轻普通人的生活负担，糖尿病、心血管疾病发病情况会得到很大改善的，但医药垄断企业就不答应了，美国医疗政策是最极端体现资本意志的。利润暴涨的药企和居高不下的医保价格可以说是困扰美国社会的一个顽疾，美国的千亿美元级别公司中有40%与医疗相关。为了追求高额的利润，美国的医药公司往往会派专业团队对国会议员进行游说，出台有利于医药公司的政策(例如扩大适用药品范围、提高医保报销比例等)。制药公司还会通过广告和社会宣传促销药品，雇佣很多销售代表通过药品回扣、劳务费、差旅费、赞助费、新药推荐等形式拉拢和贿赂医务人员，让医生多给病人开药。例如普渡制药公司一直以来向医生、患者和保险公司示好，让他们相信奥施康定是一种新型阿片类药物，不容易上瘾，也不容易滥用，随后，奥施康定的销售数量飙升;强生公司在阿片类药物成瘾危机中扮演了“核心角色”，数年来推销止痛药时有意强调药物效用却弱化成瘾风险，致使医生过量开药，进而导致药物过量致死人数上升。对于医疗机构来说，向患者开止痛片治疗疼痛比使用传统的物理疗法要划算得多，但实际上在1997年至2017年间，约40万名美国人因过量服用阿片类药物而死亡[[2]]。世界上的成瘾性药物美国一家就消费了60%以上。高额的医疗费用也让美国人望而却步，美国每年人均处方药花费约1200美元，比任何其他发达国家的人都要多。29岁的美国旧金山市居民安吉尔·斯科特去年5月突发胃痛，来到旧金山总医院治疗。她在医院总共待了不到3个小时，医生对她进行了抽血和CT检查，但当她离开医院时，账单显示诊断费总计达16089美元。斯科特购买的医保只能报销5694美元，她需自付剩下的10395美元。斯科特认为这笔收费不合理，她数十次到医院去，希望医生能给账单一个合理解释，她同时求助于旧金山市政厅，希望能够减免一部分医疗费，但是至今杳无音信。[[3]]2018年有25%的美国成年人由于负担不起医疗费用而放弃必要的治疗，20%的成年人遭受过意想不到的巨额医疗费用负担。就拿这次新冠疫情来讲，美国人怀疑自己感染新冠肺炎，去医院检测一次的费用是3500美金，特朗普只批了25亿美金用于抗疫，光是用于检测，也只够检测72万人。“意外医疗账单”是美国普通人很害怕的横祸，不敢去医院，很多项目都在保险之外，收到账单就破产了。据《迈阿密先驱报》报道，美国青年阿兹库因发热症状入住一家医院，虽然医院检测结果证明只得了流感，但他却收到了一张3270美元的医疗服务账单。由于其购买的医疗保险只能报销一部分费用，阿兹库需要自费1400美元。另一名返美后在医院隔离14天的美国男子同样受到关注，原以为政府会支付相关费用，在隔离结束后收到一张3918美元的账单，其中搭乘救护车去隔离点收费达2598美元。

　　Azcue被保险公司告知，需要为检测支付3270美元的账单

　　美国人教育、医疗费用增速远超其他消费领域[[4]]

　　花了这么多钱，收效如何呢?经合组织曾将其成员国(全部是发达经济体)从1970年至2014年的人均预期寿命和人均医疗开支进行比较，结果发现，美国的人均医疗开支增长最快，但是人均预期寿命却增长最为缓慢。甚至在2014年以后，美国人均预期寿命出现了下降趋势[[5]]。与之相比，古巴的人均医疗开支只有美国的千分之一，实效却比美国医疗体制好很多，古巴是坚持非市场导向、预防为主的医疗体制;英国的人均医疗开支为美国的三分之一，取得的效果也比美国好，英国的医药体制是市场化的，不是预防为主的，但英国实行公费医疗制度。

　　经合组织成员国人均预期寿命与人均医疗开支的比较

　　无论是专业医师培养的超长周期，还是治疗为主导向带来的高成本支出，都是新中国无法承受的。相反，苏联和苏东国家却提供了另一个解决问题的思路。苏维埃政权面临的问题跟中国相似，十月革命以前几乎没有医疗体系，尤其是中心城市以外基本不存在。如果住在俄国农村，能碰上受过正规训练的医生那简直是撞上大运了。在农村行医的要么是没有受过正规训练的人，要么是教会人士。虽说20世纪初俄国医学开始大发展，其仍然远远落后于同时期的美国和西欧。其医疗普及程度也相当有限。俄国人普遍缺乏医疗资源、卫生条件差。苏联确立卫生导向为：一是广泛的采取增强健康和预防措施，特别注重青少年的健康保护;二是在生产和生活场所提供必要的卫生条件，消除工伤、职业病等有害健康的因素;三是有计划的建立和发展卫生机构和工矿企业医疗网;四是保证水源、土壤和空气的清洁，使外界环境有益于人体健康;五是免费满足居民的一切医疗服务，提高医疗质量，不断发挥公共卫生指导所的监督作用，依靠专家发展医疗服务;六是免费提供住院患者的治疗费和诊断费，逐步缩小其他服务形式的免费和减费条件;七是发展为劳动者提供的医疗和休息设施网，如疗养院、预防医院、休息之家、休养宿舍、旅游基地等;八是对居民进行体育和卫生教育，开展团体体育活动;九是有计划的进行科学研究，培养卫生领域的科技骨干和专家;十是在卫生机构充分运用科学技术和医疗实践的成果，不断更新和增添医疗设备;十一是对居民的营养，不断的建立科学的卫生基础;十二是发动社会团体和劳动群众广泛的参加全面健康保护[[6]]。采取上述政策，根本上是因为苏联执行社会主义制度，公共卫生的目的是为了提高全民健康水平，而不是为了赚钱。苏联卫生事业核心模式是中央主导、财政支持、全民享有，以预防手段为先，重在预防数十种常见传染病和流行病，并提供全民接种和免疫，医疗的重点服务对象是市民和工人，医务工作者工资较低。苏联把重心放在简单廉价的预防手段(包括个人卫生)，推行强制接种，并且开展强制年度体检旨在及早发现疾病，能够在不花大钱的前提下极大促进国家整体健康水平——年轻人少有死于慢性疾病，而多受各种小病困扰，只要有效治疗这些小病，年纪大了以后生活质量就会提高很多。这一做法在社会主义国家是一个普遍做法。苏联宪法明确保障公民的医疗权，这也使苏联成为世界上第一个向全体公民承诺从摇篮到坟墓的免费医疗的国家。这个体系以其缔造者命名为谢玛什科(Semashko)模式，这个模式的基础是区一级医疗卫生委员会和区一级的医生，各级医疗卫生工作者都是国家工作人员。在苏联成立后的三四十年间，这个医疗体系与沙俄时代相比可谓是巨大的进步——新生儿死亡率大幅下降，而人均寿命大幅提升，各类传染病(如霍乱、伤寒、肺结核)发病率也大规模下降。1960年苏联人均寿命达到70岁，其中男性64岁，女性73岁，同期法国是男性67.5岁、女性74.7岁，美国是66.8岁和73.7岁。苏联每万人中有33名到35名医生不等，在70年代末则高达37名。美国同时期每万人中则只有19到20名医生。直到今天，俄国和其他一些东欧国家继承了苏联的这一遗产，依然保有较高的医生数量。俄国每万人中有33.06名医生，高于美国(25.54)和加拿大(33.27)，与法国(32.27)相当。[[7]]

　　由此可以看出，两种不同模式其核心是：第一位的是要赚钱还是要维护健康。尤其在经济社会发展水平不高的时候，要维护人民健康，就必须以底层劳动群众为核心，大力开展预防事业和群众锻炼运动，免费接种和体检，有效改善居住环境，并实行免费医疗制度。

　　注释

　　[[1]] 都是医保闹的?很快，医疗支出在美国GDP的占比将接近20%[N]. 华尔街见闻，2017-11-09.

　　https://baijiahao.baidu.com/s?id=1583594812375820809&wfr=spider&for=pc

　　[[2]] “美国医疗体系正在杀人” [N]. 观察者网，2019-12-07.

　　https://baijiahao.baidu.com/s?id=1652274766299569325&wfr=spider&for=pc

　　[[3]] 张梦旭. 71%的受访者认为，美国医疗体系“处于危机状态”或“存在重大问题”——高昂医疗开支让美国民众发愁(深度观察)[N]. 人民日报，2019-11-25.

　　http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2019-11/25/nw.D110000renmrb_20191125_1-16.htm

　　[[4]] 疫情之下通胀攀升?莫慌[N]. 新浪财经，2020年02月17日.

　　http://finance.sina.com.cn/stock/hkstock/hkstocknews/2020-02-17/doc-iimxyqvz3493202.shtml

　　[[5]] 美国人均预期寿命连续三年下降的背后 [N]. 2019-06-14.

　　https://www.sohu.com/a/320659630_246081

　　[[6]] 储振华.苏联的医疗制度简介[J].中国卫生经济,1986(5):62-63.

　　[[7]] 储振华.苏联的医疗制度简介[J].中国卫生经济,1986(5):62-63.