亲访意大利与西班牙医护:全民免费医疗何以伦为“选择性救治”？

　　作者|黄瑜(人类学博士)

　　Marina(意大利人类学者，研究中国)

　　Paz(西班牙人类学者，研究中国)

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　　意大利和西班牙的抗疫争议

　　在因新冠疫情而“封城”的三个多月后，6月3日，意大利终于迎来了全面解封，在大区间流动及欧洲境内出入境都免除14日隔离的要求。西班牙也宣布从6月21日起解除全国警戒状态。

　　两国是继中国之后最先成为新冠疫情“震中”的国家。在三月份疫情大爆发时期，读者常常因看到这些标题而揪心：“选择性救治患者”、“20%的医护人员感染”、“死亡率太惊人”。

　　在意大利这个人口为6千万的国家，3月10日仅有977个新增病例，仅用了16天的时间，每日新增病例就攀升到最高峰6153例。截至今天(6月10日)该国感染人数已达23.6万，死亡3.4万，死亡人数列全球第4位，仅次于美国、英国和巴西之后。西班牙(人口4.7千万)步意大利的后尘，从3月14日宣布封城开始，新增病例也在两周内从每日1544例飙升最高峰9701例(4月1日)。截至今天，感染人数为28.9万，死亡2.7万，是全球6个死亡人数超2万的国家之一。

意大利重症监护病房(ICU)的医护人员

满脸疲惫 | 图片来源：美联社[1]

　　两国成为新冠疫情的重灾区，估计很多人都预料不到。因为两国都建立了国家医疗服务体系，实行全民免费医疗覆盖。在疫情之前，两国的健康状况和医疗水平都公认是世界前列的。根据权威医学期刊《柳叶刀》公布的一份针对195个国家的健康系统排名显示，意大利的医疗服务获取性和质量(Healthcare Access and Quality)指数为95(满分100)，排名第9。西班牙的指数为92，排名19[2]。

　　因此，疫情爆发后，媒体主要关注两国的医疗服务体系到底为何无法有效抗疫?最极端的甚至对其全盘否定。在3月15日美国民主党竞选人的辩论中，候选人桑德斯大力批评美国的私有化医疗体系在抗疫方面“极端无力”。随即，其竞争对手、前副总统拜登反驳：“尽管我对全民医保(Medicare for All)充满敬意。不过你看看意大利，他们虽然有全民免费医疗，但一点也没用。”我们知道拜登刚刚被正式提名为民主党的候选人，这段时间美国的医疗概念股也顺势大涨。

　　在这篇文章中，我们通过对意大利和西班牙的部分医护人员进行电话采访，再辅以文献分析，追溯两个国家医疗服务体系的变迁历程。我们认为医疗卫生投入削减、医院私有化和公共卫生的薄弱是导致抗疫不力的三大重要因素。虽然西班牙的医护人员也针对医院私有化组织了“白色浪潮”反对运动，但还是难以阻挡医疗服务外包和人员流失的步伐。

　　意大利和西班牙的例子体现的不是“公医制”的无效，恰恰是其偏离了公益性的轨道、走向盈利性服务所产生的弊端[3]。两国的例子也证明，“攻城易，守城更难”。医疗公有制的建立不是一劳永逸，更需要不断斗争才能使其真正为人民服务!

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　　医疗经费削减与“选择性救治”

　　2.1 社会运动奠基的公共医疗遭受债务危机的冲击

　　意大利和西班牙的国家医疗服务体系在上世纪70-80年代打下根基。在此之前，看病用的是医保，与工作挂钩，没有就业的人只能购买私人保险或自费。在1960和1970年代西方国家风起云涌的社会运动浪潮中，“争取医疗运动”(Movements for Health)成为其中振奋人心的组成部分。人们提出的诉求包括：全民医疗服务、“从摇篮到坟墓”的福利保障、以及一个“身、心和社交的全面健康概念，定义不单指没有疾病”[4]。在民众的呼声之下，意大利在1978年通过《833法案》，建立国家医疗系统(Servizio Sanitario Nazionale, SSN);西班牙在1986年通过《卫生总法》(General Health Act)，指定医疗费用由政府税收提供开支，标志着国家医疗系统(Sistema Nacional de Salud, SNS)的建立，全民获得医疗覆盖。

　　可是，进入90年代，新自由主义话语大力攻击公有制的运作，认为公立医院“成本高”、“效率低”，提倡“小政府、大市场”。意大利在1992年通过《502法令》，西班牙在1997年通过《15/1997号法案》，要求公共卫生系统要引进企业管理模式。在意大利，公立医院之间要求进行绩效竞争，以增加病人的消费者选择权。地方卫生署(ASL)和公立医院开始外包给专业医疗管理公司来经营。门诊的药费也从之前的免费变为需要交纳自付额(co-payment)。另外，随着私人保险的出现，私立医院也不断涌现。西班牙也有类似效率优先的举措。

　　不过，真正给全民医疗保障带来重创的是2010-2018年以来所实行的财政紧缩(austerity)政策。2010年底，意大利和西班牙尾随希腊陷入主权债务危机，成为“欧猪五国”(PIIGS) 成员，债务分别达到GDP的 116.7%和66.3%，超过国债占GDP60%的底线。表面上看，欧债危机的发生与美国的次贷危机相似，都是因金融资本的投机性，造成银行回收贷款受阻，进而拖累政府出手救市而陷入主权债务危机。但实际上，危机爆发的根本原因是欧元区成员国之间不平等，导致像意大利和西班牙这些“南方国家”被德国、法国等实力较强的“北方国家”所冲击的结果。

　　以意大利为例，从1999年意大利加入欧元区开始，德国就一直不断扩大贸易顺差，到2019年累计达2500亿欧元。德国的出口商品倾销，使意大利的制造业受到严重打击，不得不往第三产业(房地产和金融业)发展[5]。而西班牙从独裁者佛朗哥执政的20世纪50年代起就错误地放弃工业而着力发展房地产。加入欧盟的初期，即20世纪90年代到2007年，由于新成员国的身份能得到不少资金资助，房地产业得以迅速扩张。但08年危机一来，金融资本马上变成泡沫，失业率从07年的7.9%一直攀升到最高峰13年的26.9%。政府在税收不足的情况下，还要花巨资救市，牺牲的往往是像教育和医疗这样的公共服务部门[6]。

　　2.2 紧缩政策的不良后果：削减医护与床位，及“国退民进”

　　紧缩政策使得政府的公共医疗开支大幅减少。在意大利，每年政府的卫生支出增幅只有0.9%，甚至低于通胀的的平均水平1.07%。2018年，公共卫生支出只占GDP的6.5%，比大部分西欧和北欧的国家要低。该年SSN的人均投入只有2545美元，比挪威的5289美元和德国的5056美元低了近一半。西班牙政府在医疗方面的经费投入占比从2009年的6.8%降到2018年的6.2%，远比欧盟的7.5%平均水平要低，一共削减了150亿到210亿欧元[7]。

图片来源：saveourservices.de[8]

　　医疗财政投入的减少带来许多不良后果，包括医护人员精简、病床减少和患者经济负担加重等等。以意大利为例，从2010年后，SSN的固定编制人员缩减了4.1万，降幅为6%。在西班牙，护士短缺成为严重问题。据统计，已经有超过8000名护士因低薪和难就业，不得不跑到美国、法国和德国等地找工作[9]。在2019年，每1000人的护士数，意大利为5.8，西班牙为5.7，相比之下，挪威为17.7，芬兰为14.3，德国为12.9。

　　经费紧缩也导致病床数下降，意大利每千人的病床数从2007年的3.9张降为2017年的3.2张，这个数值比欧盟的平均数字要低，尽管欧盟整体而言也从5.7张减到5张。从重症加护病床数来看，每十万人中，西班牙为9.7张，意大利为8.6张，远低于德国的33.9张，这也部分解释了为何德国的新冠疫情死亡率低[10]。

　　财政紧缩的另一个直接后果就是“国退民进”，患者买单。意大利的公共医疗占医疗总开支的比例已从2010年的78.5%下降到2018年的74.2%，这意味着在2018年私立医疗的费用占比已达1/4。在2015年，有7%的国民因医疗费用高和看病不方便而放弃治疗，而这个比例在低收入人口中的比例达15%之高[11]。西班牙的情况类似，公私的医疗费用比例在2018年为70.5：29.5。公共医疗不再是免费。退休人员需自付10%的药费，在职人员则依据收入情况，需支付40%-60%的药费[12]。2012年政府还把426种药物从公费的清单中剔除，理由是这些药的功效不显著。

　　2.3 一线医生控诉“选择性救治”与无辜死亡

　　医疗基础设施的供应不足给抗疫带来了严峻挑战。尽管国家医疗服务体系保证患者可以得到免费治疗，但医护人员却不得不采取不人道的“选择性救治”。当谈到这个话题时，露西娅(Lucia)，我们采访的一个米兰公立医院的心脏病医生哽咽了：

　　当病人需要插管或上呼吸机时，我们不得不一再降低年龄标准。医院真的没有任何空床了。所以，根据病人的年龄和合并症指数，也就是她(他)同时所患的其他病的情况，医生决定是否把病人转移到ICU。

“选择性救治”给医护人员带来难以承受的心理压力。图为伦巴第大区克雷莫纳市一医院ICU病房的两位医护人员在相互安慰| 图片来源：nbcnews[13]

　　除了因“选择性救治”而无辜死亡以外，许多老人更因多病缠身而无法再抵挡新冠肺炎这最后一根稻草。5月26日，意大利国家卫生院(ISS)健康研究院发布了最新的疫情分析报告，指出，在新冠死亡的人口中，96%的患者之前有已存在症状(preexisting conditions)，接近60%的人之前已有三种以上病症，有五分之一的人有两种病症。具体分析，有68%的死者同时患高血压，30%的有糖尿病，28%的人有心脏病[14]。

　　帕迪拉医生(Javier Padila)是马德里的一个家庭医生，一直在呼吁政府要重视初级卫生保健。他已出版专著《我们会选择让谁先死?公共医疗、危机与政治的重要性》。在我们的采访中，帕迪拉医生认为老人的“疾病负担”(disease burden)与应对病毒的能力密切相关。

　　西班牙和意大利的老人在人口中的占比很高，但是我们不仅要看人口结构，更重要的是看人口的健康状况。两国的老人上65岁以后就容易疾病缠身。但在挪威或芬兰，情况就不同，他们的老人更健康。为什么会出现这样的区别?我认为这与多重社会因素有关，包括低收入、低教育程度、城乡差距，还有家庭照顾者是否能承担起照顾老人的责任等等。回望新冠疫情，要认识它的影响，我们更需要看到疾病所带来的负担，而不仅仅看一个国家的老龄人口数。

　　这解释了为何相比老龄化程度相当的其他国家如瑞士和日本，意大利的死亡率14.4%、西班牙11.2%，高得离奇(世界平均水平为5.74， 芬兰死亡率为4.61%，挪威2.80%，6月9日数据)[15]。因此，可以说，老人成为无辜受害者并不是病毒的自然特性造成的，而是人为原因造成的。

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　　西班牙：反医疗私有化的“白色浪潮”

　　3.1 “白色浪潮”运动：法院判定私有化违宪

　　在西班牙，广大医护人员和患者除了要面对财政紧缩所带来后果之外，还要面对中右翼政府不断推进的医院私有化计划。西班牙从上世纪80年代以来，主要由中左翼的工人社会党(POSE)和中右翼的人民党(PP)执政。公立医疗的私有化始于1996年人民党上台之后，在1997年开始推动的《15/1997法案》，允许公立医院承包给私人资本经营，并美其名曰“公私合营”(public-private partnership, PPP)。但此前主要是把新建的医院承包给私人医疗管理公司，而不敢在已运营的公立医院搞私有化，原因主要就是担心在职医护人员的反弹。

　　可是在2012年10月，隶属人民党的马德里自治区(首都马德里市所在的自治区)的主席冈萨雷斯(Ignacio Gonzalez)宣布要推动西班牙近几十年来最大的医疗私有化计划，以提高效率、削减开支和提升病人满意度为名，将使区内的6所公立医院和27个社区健康中心承包给三家私人医疗管理企业经营。该方案一旦通过，区内5500名医护人员的编制岗位将受威胁，同时1.2万居民的医疗服务也会受影响。

　　这个消息一传出，就遭到了大量医护人员的反对。一场名为“白色浪潮” (Marea Blanca)的反医院私有化计划斗争随即展开。一些曾在2011年5月15日参加反紧缩的“15M”运动(也称“愤怒者”运动, las indignados)的医生，紧急成立了“马德里医生协会”(AFEM)，组织了17天的医生罢工和4天的全体医护人员罢工。这导致5万个门诊预约被取消，6500个非紧急手术被叫停。另外，全国15个城市的医护人员也发动了声援罢工。这场“白色浪潮”——以医护人员的白大褂命名——实际参与者众多，在游行队伍中不光有普通市民，甚至还有身穿住院服和坐轮椅的病人参与。在罢工进入第五周时，2012年12月27日，区政府不顾反对，执意通过了医疗私有化的决议。于是，马德里的工人社会党和AFEM向高等法院提出申诉，要求叫停这个私有化的方案。2013年9月11日，法院终于判定私有化违反宪法所规定的人人享有接受医疗服务的平等权利。经过上诉失败之后，2014年1月14日，大区主席冈萨雷斯宣布放弃医院私有化的计划，而卫生局长也引咎辞职[16]。

“白色浪潮”游行活动。标语所示：“反对出卖公共医疗!” | 图片来源：Link: 国际社会主义复兴期刊[17]

　　“白色浪潮”是“15M”运动之后所掀起的一系列反紧缩政策的社会浪潮之一，其他还包括由社工发起的反对削减社会服务开支的“橙色浪潮”和教师发起的反对公共教育沉沦的“绿色浪潮”[18]。“白色浪潮”之所以能持续15个月，吸引全国7.5万名医护人员参加，是因为大家争取的不仅仅是个人的权益，而更重要的是维护医疗的公益性。Monica Garcia Gomez，AFEM的一名成员评论道：

　　我觉得我的医疗生涯受到了威胁，包括日常事务，临床工作，每天与病人打交道，和同事打交道，我和整个医疗体系的关系都会受到冲击。因此，我们必须采取行动。这(私有化)很荒谬。我们研究了其他很多国家，发现我们的国家医疗体系其实很强大，服务很优质，因此我们要尽力维护它[19]。

　　3.2 医疗私有化对病人是一场灾难

　　在许多医生看来，医疗私有化对病人来说也是一场灾难。Dr. Marciano Sanchez Bayle，马德里的一名儿科医生，同时也是“保卫公共卫生协会联盟”的成员，这样分析：

　　私有化会马上造成大批的人员精减，带来看病难的问题，导致医疗服务质量下降，还会极大地延长病人预约就医的时间。另外，私有化会带来的结果，我们称为‘风险选择’(risk selection)，也就是说私人医院会专找那些更容易赚钱的病号，也就是非重症患者。根据朱立安·哈特提出的逆向照顾法则(law of inverse care): ‘优质医疗照顾的可得性往往与服务对象的需求成反比’。因此，病人在获取治疗上会遇到更多的障碍。[20]

　　这场运动之后，人民党在医疗私有化方面的步伐有所放缓，但是真正使其刹车则是等到2018年首相拉霍伊因贪腐问题被弹劾下台。

　　在新冠疫情中，马德里自治区是疫情的重灾区，截至五月底已经有6.8万人感染，8700人死亡。其中的主要原因是医护人员的削减，从2010-2018年，区内的医护人员减少了3300人，而同期人口却增加了50万。另外，私立医院的消极参与也是一个重要因素。目前马德里有33所公立医院(包括5所私人承包医院)和50所完全私立的医院。疫情发生后，私立医院不愿意承担风险，纷纷把疑似病例转诊到公立医院，验证了上文所述的“逆向照顾法则”。

　　在三月中旬疫情的高峰期，国家政府曾经征用私立医院来抢救重症病人，但其实媒体所宣传的“国有化”，与其说是“赎买”，不如说是“购买服务”，政府只是临时租用私立医院的床位和医护人员，但因为要价太高，大部分私立医院只被征用了几周就结束了。目前国家政府在抗疫上面的直接投入已达286亿欧元，而今年因旅游业的重创，GDP预测会下降9.2%，财政预算的赤字预计将从去年的2.8%上升到10.34%[21]。政府的唯一回天之术看来只有通过大刀阔斧向富人加税，但是否能做到，就要看政府的胆量了。

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　　公共卫生的缺位与流行病的“新常态”

　　4.1 “全面健康”空有口号，预防经费不足4%

　　上面分析了新自由主义政策如何给国民医疗体系带来严重冲击，使得抗疫受阻。下面我们还要分析抗疫不力的另外一个重要因素，就是公共卫生的薄弱。

　　在意大利和西班牙，医疗服务大致分为初级卫生保健(primary care)和专科保健(specialized care)，前者主要是家庭医生在社区健康中心看门诊，后者包括医院的住院和急诊服务。公共卫生——在健康问题没有发生之前的预防性工作——在两国并没有专门的机构负责，只是并入初级卫生保健的服务范围中。尽管国家医疗服务体系要求发展“全面健康”，但是预防为主、治疗为辅的原则还是没有真正落实。如意大利投入预防方面的经费只占医疗卫生总开支的4%左右。西班牙在97年引入现代企业管理模式之前，社区健康中心通常遵循世卫组织《阿拉木图宣言》的宗旨，推广全面健康概念以及重视预防。但是当医疗服务变成效益先行的时候，健康中心就逐渐远离这些社区动员项目了。在新冠疫情中，意大利10%的感染者为医护人员，西班牙则达到20%，这些问题都暴露了两国在应对传染病方面的准备严重不足。

　　帕迪拉医生认为有两个原因导致预防和门诊服务的地位不及住院和急诊：

　　第一，医院兼具科研和临床服务，能向政府申请到更多的经费，特别是用于更新技术。为了在市场竞争中领先，就算大环境出现了经济危机，医院还是会继续购买设备，而通过减员来节省开支。

　　第二个原因则涉及目前媒体较少关注的“流行病学转变”(epidemiological transition)概念。这个理念深入人心，使得像西班牙和意大利这样的老龄化国家，重慢性病的治疗而轻传染病的预防。在四月初帕迪拉接受我们采访时，他认为当时应对疫情较好的国家包括中国、新加坡、韩国和日本，在过去二十年都经历过大型的流行病，因此可以从中积累经验。相反，在西班牙，大家都以为流行病不再是威胁了，所以近年来已经把医疗工作的重心转移到非传染病上。

　　流行病学转变这一概念最初在1971年由美国流行病学家阿尔布尔·欧姆兰(Abdel R. Omran)提出，他认为流行病学转变主要经历了三个阶段，包括大瘟疫与饥荒期、流行病衰减期、及退化性和人为性疾病期。这三个阶段的演进是一个线性前进的过程，一个社会的主要死因从传染病到慢性病的转变就是其达到现代化的标志。

　　这种简化论和机械论的思想，遭到许多学者的批评。如哈佛公共卫生学院院长佛兰克(Julio Frenk)等人认为流行病学转变是一个反复、动态的长期过程，中间可能存在多次转变[22]。比如，拉美国家墨西哥和秘鲁在1990年代慢性非传染病已经成为主要健康问题，但是传统的传染病问题仍然相当严重。

　　4.2传染病将因资本化农业而成为“新常态”

　　传染病没有被根除，只是旧的被阻断，新的仍不断涌现，不能被视作“黑天鹅”，这一点对于像意大利、西班牙、英国和美国这样的以为自己早就不受传染病威胁的国家很有警示作用。

　　在20世纪，疫苗和抗生素的应用，加上儿童保健、卫生、清洁饮水等卫生设施的普及，使得麻疹和腮腺炎等儿童疾病变得少见，天花最终被根除，小儿麻痹症在绝大多数国家已经被消灭。但当许多人认为传染性疾病很快就会成为历史时，我们看到新型流行性疾病又出现了。埃博拉病毒是在20世纪70年代首次被发现的，艾滋病病毒是在20世纪80年代，尼帕病毒是在20世纪90年代，SARS病毒和MERS病毒是在21世纪初，此后又发现了更多的病毒。因此，《自然》杂志在去年11月初，新冠肺炎爆发前不久曾前瞻性地发文，呼吁各国正视流行病已成为“新常态”这个现实[23]。

　　美国流行病学家华莱士(Rob Wallace)与同事发现，近几十年来像新冠病毒这样的人畜共患病病原体已成为重要的流行病致病源，其中至少有60%的新型人类病原体是通过从野生动物传播到当地的人类居住地的。值得思考的也许不是为何野生动物身上平均都带有数百种病原体，而是为何这些致病源近年频频从野生动物宿主跳到人类身上(jump species)?

　　华莱士的团队发现，森林砍伐使得阻断病毒传播的屏障被破坏，有利于森林病原体在易感人群中迅速传播。以埃博拉病毒为例，2013年末该病毒从几内亚的丛林里溢出，随后在利比里亚和几内亚境内肆虐，感染2.8万人并致死1.1万人，两国的首都横尸遍野。病毒之所以能从森林中传播到大都市，是因为在几内亚南部给凯杜(Gueckedou)地区，有跨国农业综合企业破坏几内亚热带稀树草原带(Guinea Savannah zone)，砍伐森林以开发油棕种植园。这导致许多果食性蝙蝠因栖息地遭破坏，而不得不从森林中逃窜出来，甚至到油棕种植园觅食和避暑栖息，使得埃博拉病毒从野生动物传到人类身上。

油棕种植园对当地森林生态系统造成严重破坏

图片来源：Farming Pathogens[24]

　　另一个推动人畜共患病流行的因素是工业化养殖。在集约化的“动物工厂”中，动物被挤在狭小的空间内，无法活动，因此免疫力大大下降。2009年在美国爆发的H1N1流感是40年来第一次流感大流行，最初的确诊病人在美国被发现，但源头可以追溯到墨西哥的生猪养殖场[25]。禽类养殖更是传染病传播的温床。目前全球四分之三的禽类动物养殖仅由几大跨国公司控制，主要的白羽肉鸡育种公司已经从1989年的11家合并重组为4家。他们所选育的基因适合快长和多肉。这样的单一化人工基因选择，也给病毒的快速传播和演变创造了条件。而且，一旦有禽流感等传染病爆发，养殖场或动物检疫人员会宰杀全部动物，这剥夺了动物通过自然选择来获得免疫力的机会[26]。

　　在过去十年，公共卫生研究者提出“一体化健康(One Health)”的概念，强调人类、动物和生态系统的健康是紧密相连的，都是命运的共同体。但这个概念迅速被主流机构如世界银行、世卫组织和美国疾控中心等收编，其整体论(holism)部分被篡改为多个利益相关者共同参与应对流行病的工作，甚至把农业综合企业和制药公司也囊括进来。为此，华莱士等科学家相应提出“结构性一体化健康”(Structural One Health) 的概念，强调病源论的研究应该回归马克思政治经济学分析，把全球资本循环的逻辑与疾病的动态发生联系起来[27]。新冠疫情的全球大流行给我们敲响了警钟，即使很多国家已进入慢性病占主流的老龄社会，流行病不会自动消失。要真正做好预防工作，必须跨出医疗部门，而走向更广阔的反农业资本化运动。

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　　结 语

　　目前，意大利和西班牙的疫情已经得到有效的控制，每日新增的确诊人数只有200左右。对比美国的新增感染人数还高居1.8万，全民免费医疗所起的作用还是不容忽视的。但我们也看到，医疗的公益性和公平性在市场化的进程中正不断受冲击，财政削减导致公立医院的医护人员和病床短缺，而私人医院并不愿意介入传染病救治这样高风险又低利润的工作。但尽管如此，两国人民并没有被动地接受资本的入侵，在西班牙掀起“白色浪潮”之后，2017年，意大利也发动了“声援宪法第32条，争取全民医疗保障!”的运动(Campaign Dico 32!Salute per tutte e tutti)。

　　西班牙的抗疫宣传海报。墙上书写“公共医疗”，红旗上的字为“不要让墙倒下”，底部的标语为“不要忘记私有化推动者的存在。我要护卫公共服务!”

　　两国的经验对我国有什么启示呢?6月7日，新华社发布了《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书[28]，在肯定我国抗疫成绩的同时，指出“实施患者免费救治”所起的重要作用。其实，我们比欧洲这两个国家做得更好的地方还在于我们的社会主义优越性，“中国把人民生命安全和身体健康放在第一位”。我们没有进行“选择性救治”，而是做到“应收尽收、应治尽治、应检尽检、应隔尽隔”。

　　最近，北大教授李玲指出，新冠疫情为推动“全民免费医疗”改革提供了良好的契机，此言一出，马上得到全国上下的掌声。事实证明，如西班牙民众每晚为医护人员打气所展现的“阳台精神”一样，我们在抗疫中所来之不易的财富是空前和谐的医患关系。只有对公立医院的开销实行财政全包才能改变“以药养医”走的歪路，让公共卫生系统回归公益的轨道上来。另外，要让医生专心开展“仁心仁术”并增强业内团结，更需要如政协委员王建业所建议的“明确公立医院的主导地位”，停止取消医务人员的事业编制。最后，《白皮书》宣告全国疫情防控已进入“常态化”阶段，这体现了国家有担当地面对流行病将在长时间与人类共存这一事实。1950年，新中国的第一届卫生会议制订了“预防为主”、“面向工农兵”和“团结中西医”的三大原则。70年后，我们发现这些原则对于构建“健康中国”仍有重大的指导作用。让我们再接再厉，人民的健康要靠不断的反资本斗争才能真正实现。

　　参考资料：

　　[1]https://apnews.com/206a7a7a0264a17fdceff40c433a7613

　　[2]Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016.https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2818%2930994-2

　　[3]世界上不同国家的医疗体系，按经费来源、服务管理和保险模式大致可以分为三类：公医制、全民医疗保险制和私有制。具体请看：养老院成重灾区，加拿大公共医疗怎么了?! http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2249

　　[4]Adinolfi, Paola. 2014. “Barriers to Reforming Healthcare: The Italian Case.” Health Care Analysis.22:36–58.

　　[5]刘振、张祎嵩. 2015. 欧债危机中无效的经济政策及其根源。第10期，第56-65页。

　　[6]To Hell and Back: Spain's Grotesque Recession and Its Surprising New Economy. https://www.theatlantic.com/business/archive/2013/10/to-hell-and-back-spains-grotesque-recession-and-its-surprising-new-economy/280678/

　　[7]Gaffney, Adam and Carles Muntaner. 2019. Austerity and Health Care. Howard Waitzkin and the Working Group on Health Beyond Capitalism, eds.,Health Care Under the Knife: Moving Beyond Capitalism for our Health(New York: Monthly Review Press, 2018). Pp 119-135.

　　[8]Corona crisis: How German politicians aggravated the health emergency in the EU. https://saveourservices.de/corona-krise-wie-deutsche-politikerinnen-den-gesundheitsnotstand-der-eu-versch%C3%A4rften

　　[9]Spain’s Lethal Secret: We Didn’t Have ‘the Best Health Care in the World’. https://www.nytimes.com/2020/04/13/opinion/spain-coronavirus-hospitals.html

　　[10]德国医疗体系的结构性困境，为何“有床位、缺医护”?http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2285

　　[11]数据来源：OECD数据库. Stats.oecd.org

　　[12]Co-Payment Prescription Charges In Spain. https://www.healthplanspain.com/blog/health-news/144-co-payment-prescription-charges-in-spain.html

　　[13]https://www.nbcnews.com/health/health-news/italy-has-world-class-health-system-coronavirus-has-pushed-it-n1162786

　　[14]Italy Says 96% of Virus Fatalities Suffered From Other Illnesses. https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-05-26/italy-says-96-of-virus-fatalities-suffered-from-other-illnesses

　　[15]Case fatality rate of the ongoing COVID-19 pandemic

　　https://ourworldindata.org/grapher/coronavirus-cfr?country=ITA~OWID_WRL~DEU~ESP~CHN~USA~GBR~BEL

　　[16]Rada, Aser Garcia. 2012. Privatization in Spain Provokes Protests among Doctors. BMJ 345: e7655.

　　[17]http://links.org.au/node/3692

　　[18]Herrero, Yayo. Feminism and Environmentalism in Dialogue with the 15M and the New Political Cycle in Spain. In Oscar Pereira-Zazo and Steven L. Torres eds. Spain after the Indignadoes/15M Movement: The 99% Speaks Out. New York: Palgrave MacMillan.

　　[19]Spain: Marea Blanca, A Rising Tide against Privatization. https://phm-na.org/resisting-privatization/spain-marea-blanca-rising-tide-against-privatization/

　　[20]The defense of public healthcare in Madrid: Interview with Dr. Marciano Sanchez Bayle.https://pnhp.org/2012/12/13/the-defense-of-public-healthcare-in-madrid/

　　[21]Spain's GDP to drop by 9 percent in 2020 as Covid-19 lockdown takes its toll,

　　https://www.thelocal.es/20200501/spains-gdp-to-drop-by-9-percent-in-2020-as-covid-19-lockdown-takes-its-toll

　　[22]Frenk, Julio, Jose Luis Bobadilla, Claudio Stern, Tomas Frenka, and Rafael Lozano. 1991. Elements for a Theory of the Health Transition. Health Transition Review 1(1): 21-38.

　　[23]Juliet Bedford, Jeremy Farrar, Chikwe Ihekweazu, Gagandeep Kang, Marion Koopmans, John Nkengasong. 2019. A New Twenty-first Century Science for Effective Epidemic Response. Nature 575, 130-136. 中文翻译：Nature呼吁：应对21世纪的大规模流行病，各个学科必须联合起来。https://www.linkresearcher.com/theses/68afa8be-3c52-419a-ab87-edce966c840c

　　[24]https://farmingpathogens.wordpress.com/2014/10/20/the-palm-oil-sector/

　　[25]科学家：工业化养殖是引发病毒的一颗定时炸弹。http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2289

　　[26]Muntaner, Carles and Rob Wallace. 2019. Confronting the Social and Environmental Determinants of Health. In Haward Waitzkin and the Working Group on Health beyond Capitalism eds, Health Care under the Knife: Moving beyond Capitalism for Our Health, pp 224-238.

　　[27]Foster, John Bellamy and Intan Suwandi. 2020. Covid-19 and Catastrophe Capitalism. Monthly Review 72(2). https://monthlyreview.org/2020/06/01/covid-19-and-catastrophe-capitalism/; Robert G. Wallace, Luke Bergmann, Richard Kock, Marius Gilbert, Lenny Hogerwerf, Rodrick Wallace, and Mollie Holmberg, “The Dawn of Structural One Health: A New Science Tracking Disease Emergence Along Circuits of Capital,”Social Science and Medicine129 (2015): 68–77.

　　[28]抗击新冠肺炎疫情的中国行动, http://www.gov.cn/zhengce/2020-06/07/content_5517737.htm