为何西方重提“医疗国有”, 我们却淡忘了自身经验?

　　【导读】公共卫生随着疫情爆发而再度成为人们的核心关切。然而人们在争论和解决医疗问题时，多以市场化、专业化、私人化为前提，很少想象医疗资源分配及传播模式的另类方案，以至于客观上固化了不平等、高成本、短视型的医疗发展模式。当西方精英纷纷重视新兴国家自主发展模式，当法国、西班牙等国开始重提医疗国有化，后发国家的知识精英却把包括医疗市场化在内的西方理论奉为教条。面对西方现代化模式的失信危机，我们有必要反思医疗市场化模式，重新发现第三世界国家如何发展出一套与市场放权、专业自治完全不同的综合性公共卫生体系：例如调动本土“业余医生”参与医疗实践;利用传统医学的低成本和群众性优势，加强医疗防治效果;发动专业医生下基层，进行医患融合式沟通;动员基层民众参与健康知识宣传……这些曾经广泛实施的健康策略，有意打破专业壁垒，着眼社会整体发展的综合性方案，是对“整体健康”观念的积极呼应。作者认为，应把医疗卫生重新确立为一个人道的、政治的和公共事业的领域(而不只是技术的、专业的和私人服务的领域)，以此为基础，矫正对于公共卫生的片面认知，激活对于人类健康传播模式的想象力。

　　当健康问题被看做一个特定市场关系中有着自身科学规律的专业领域时，它的各种历史限定性条件就往往会被研究者无意识地忽略。这种将健康问题处理成一个专业科学问题，而忽视其社会政治维度的倾向自然会影响到健康政策、健康教育、健康传播等服务于这一领域的应用型社会科学研究，难免会限制专业研究的想象力。

　　继承四十年前世界卫生组织“阿拉木图会议”的传统，本文提出以社会发展视角来看待健康传播问题。这意味着把健康传播重新确立为一个人道的、政治的和公共事业的领域(而不只是技术的、专业的和私人服务的领域);意味着将微观的传播实践与宏观的社会文化、国家政策进行勾连;意味着将可变的历史条件带入到对公共卫生事业的时代观察之中。

　　令人遗憾的是，正是从“阿拉木图宣言”公布的上世纪七十年代晚期开始，市场原则、经济手段、专业化、私人化成为世界各国医疗健康事业改革的主流方向，由此出现了与之相适应的一整套卫生资源配置模式和健康传播模式。

　　几十年的发展过后，卫生资源分配不公正;社会基层大众看病难、看病贵;医疗领域重治疗、轻预防等现象已经成为各国社会综合发展中的严重问题。

　　面对当下的困境，我们有必要重新回顾当年的经验总结，尤其是“第三世界”国家如何发展出一套与市场放权、专业自治的机制完全不同的综合性公共卫生体系，并在提高人权、促进发展的意义上取得了举世瞩目的成就。在这些综合性发展方案中，如何解决健康传播问题是至关重要的环节，也积累了大量丰富的历史经验。本文将概括性地总结这段历史，来重校健康传播研究的知识视野和理论想象力。

　　“中间地带”的难题：限定性历史条件下的健康传播　　第二次世界大战结束之后，伴随着老牌殖民帝国的衰落、冷战的角力和世界资本主义体系艰难的再平衡过程，“中间地带”的众多亚非拉国家迎来了民族解放运动的高峰和自主性发展的契机，然而上百年积贫积弱的严酷社会现实和极为糟糕的人权发展状况也同时摆在了各个新兴政权的面前：经济的长期停滞、传染病大范围流行、基本物资和设备紧缺、传播基础设施匮乏、人居环境缺乏规划和整治、文化教育水平低下、医疗健康领域人才极度匮乏、传统观念习俗的桎梏……

　　在这些社会现实面前，发达国家那些开展公共卫生和健康传播事业的所有先决条件都不存在，医疗健康的发展也不可能作为一个自为的专业领域，新兴的民族独立国家必须探索出一条结合自身实际的发展道路和健康传播模式，医疗健康事业也必须被整合进国家现代化发展的整体规划之中。

　　从文化传播的角度来看，二战结束后刚刚解殖的发展中国家面临着一些共性问题：

　　首先是知识分子与大众的关系问题。

　　少数受过西方现代教育、具备医疗知识的知识分子聚居于原来的殖民都市，不仅在地理上，也在心理和文化上隔绝于他们的社会基层同胞。国家必须能够调动这些知识分子与社会基层相互融合，从而有效地传播健康知识，解决大多数人的公共卫生问题。二十世纪中期的“第三世界”国家在社会福利水平和基本人权状况上与发达国家存在巨大差异，他们迫切要解决的是综合发展的整体问题，是专业领域如何被纳入政治领域进行统筹规划的问题，因此必须在身份认同和行为方式上去改造都市职业阶层，使他们在思想意识上突破专业化身份和技术化倾向带来的行动壁垒。这不仅仅是个管理问题，必须有相应的文化传播手段相配合。

　　其次是现代与传统的关系问题。

　　源自西方的体系完善的医疗健康知识和医疗健康资源是大规模解决基层公共卫生问题的基本手段，然而却处处渗透着西方现代化经验在第三世界国家难以被消化的特点，在医患关系、诊治空间、治疗手段、礼俗伦理等各个方面都可能存在与本土传播环境相互冲突的文化因素，更不用说这些西方医学理念主要的传播者还都是长期脱离乡土生活的现代知识分子。与此同时，印度的阿育吠陀、中国的传统中医和阿拉伯传统医学等在医疗健康实践中都有着经验上的不错效果，它们的预防和诊治能力虽然有限，但普遍具有低成本的优势，而且往往与本土社会关系和文化观念有着更好的结合能力。

　　能否吸纳这部分传统资源(既包括知识、经验、物资，也包括人员)，并与西方现代化医疗手段相互结合是考验新兴国家基层治理水平的一道难题，也将产生大量与跨文化传播、人际传播有关的问题。

　　第三是社会动员能力问题。

　　要实现一个社会中大多数人的思想观念、生活方式转变，并推动他们去改造生活环境、促进疾病防治，必须依靠一套合理的且有强大执行力的传播手段。如何让基层社会中的个体按照国家的计划目标去行动，如何在一盘散沙的传统乡村社会调动起集体的健康防治力量，在资本和技术匮乏的条件下，以文化传播方式来增强劳动者的主体意识，从而低成本地解决公共卫生问题成了一个必然的选择。要想实现这一目标，单纯依靠城市知识分子下基层或凭借主流大众传媒进行宣传并不足够。为了让健康传播的效果和动员能力最大化，必须组织起有效的基层传播网络，充分开掘“本地能人”的健康传播潜力，以组织传播和参与式传播的方式去创造解决公共卫生难题的社会文化条件。

　　最后，健康传播还并不只是一套组织沟通策略，更是话语体系的再造。

　　要实现社会动员，必有社会动员之精神支柱，必有能够结合基层民众生活的话语阐释。惟其如此，才能将个体利益、分散行动整合进集体规划和公共价值中。能否在社会发展的传播实践中创造出一套政治理念去统合知识分子与人民大众，这是发展中国家健康传播事业成功的关键。在“第三世界”的公共卫生事业中，众多健康传播方法并不简单是为了降低成本、达成效果而采取的权宜之计，而是不断产生着“价值溢出”效果：参与式民主、脑力劳动与体力劳动的结合、理论与实践的结合、为人民服务、独立自主、自力更生等等从实践中萃取出的政治思想精华与追求另类现代化的革命理论交相呼应，以致知行合一。这些传播实践中的思想要素生成了非常值得重视的普遍性意义。

　　令人敬佩的是，以中国、古巴、委内瑞拉和坦桑尼亚等国为代表，这些“中间地带”国家结合自身发展的现实情况，在基础医疗领域进行有效的信息传播、人际沟通、组织动员，经过艰苦的努力，有效地解决了众多公共卫生问题，走出了一条成功的道路。在二战后到二十世纪七十年代的短短几十年间，这些国家的粗死亡率、婴儿死亡率、各种传染病的发病率都大大降低，人均寿命和国民健康水平得到显著提升，成为世界人权发展史上的光辉典范。他们在健康传播领域采取了哪些措施，创造了哪些模式，对当今的公共卫生事业有哪些启发，值得我们深入挖掘和总结。

　　反专业化：“第三世界”健康传播的核心特征　　帝国主义最基本的诉求和特征就是对殖民地区发展自主性的抑制。因此，对二战后解殖的新兴政权来说，重建自主性是一个首要问题，也是一个现代化不能忽视的前提。然而，自主性的障碍并不都是来自于直接的外部干预，它同样来自于与殖民力量脱不开干系的内部分利集团和按照西方模式发展出来并主要服务于殖民经济的专业领域。在二战后的特殊历史时期，众多发展中国家获得了摆脱外部干预的难得机遇，也实现了政治解放，打倒了内部分利集团。此时，自主性发展需要集中解决的问题就是克服西方现代化模式下的专业分治局面，让局部服从整体，从而解决发展道路上的顽疾。

　　独立伊始，发展中国家医疗健康行业的主流仍然是西方的市场模式和专业模式，这一领域数量有限的知识分子也仍然按照专业的、技术的逻辑来理解自身职业。实践证明，现代专业医疗既没有动力也没有能力去覆盖大多数贫困人民的基础健康问题，其原因在于：

　　首先，专业化模式下的医疗服务符合重治疗、轻预防的经济理性，这与现代化政治目标下为了消灭传染病、移风易俗以塑造健康生活的重预防、重动员模式南辕北辙;

　　其次，缺乏政治规划将使得健康领域有限的人力、物力、财力资源会越发向大城市优势人群集中，无法为处于偏远乡村的大多数人口解决基本健康问题;

　　第三，专业化治理常常带来条块分割的局面，这与公共卫生事业所要求的部门协作和社会动员存在明显矛盾。只有建立超越专业壁垒的共同价值和公共目标才能让这些协调联络变得更加高效。

　　第四，专业主义要求塑造一定知识体系和职业操作范式的权威，它往往倾向于抵制公共力量对专业知识的介入和改造，更提防非专业人员和非专业手段的运用，因而在公共事业发展上常常构成一股保守力量。

　　基于以上原因，1975年联合国儿童基金会与世界卫生组织联合发布的报告“发展中国家解决基础健康问题的另类途径”(以下称“另类途径报告”)，以及1978年世界卫生组织的“阿拉木图宣言”中 ，都明确反对以西方式的专业主义模式发展公共卫生事业，而将国家的整体规划能力、执行能力看作是解决基础健康问题的首要条件(在阿拉木图宣言中甚至没有在这一问题上对发达国家和发展中国家进行区分，这体现出缺少公共资源的公平分配机制已经是世界各国面临的普遍问题)。这些实践调研基础上的真知灼见提醒我们：

　　在特殊的历史条件下，将专业领域重新纳入政治领域是很多发展中国家解决公共卫生问题的成功经验，这一思路也在根本上塑造了这些国家健康传播事业的实践模式和基本特征。

　　在“反专业化”的健康传播实践中，最有代表性的就是调动基层的“业余医生”完成健康知识的宣传与公共卫生运动的社会动员。二战结束后的短短几年中，很多发展中国家都建立了基层的初等医疗工作团队和医疗健康辅助团队。身兼普通劳动者、健康知识宣传者和简单疾病诊疗者三重身份，这类业余医生的健康传播有着更明确的针对性、及时性和适应性，也成为“第三世界”普遍采用的一种策略。我们在此选取“另类途径报告”等材料中的几个相关案例，希望展现这种“业余”健康传播在第三世界国家中的普遍性。

　　在拉赫曼时期(1971年~1975年)的孟加拉国，经过6个月培训和考试的基础卫生工作队散播在乡村地区。这些志愿者定期寻访居民家庭，不但提供基础的免疫、治疗等服务，而且成为健康知识传播的主力军，在环境清洁、水源净化和生育规划等多个方面宣传卫生知识，并参与到疟疾等传染病预防的动员工程中。为了更好地传播计划生育知识，农村妇女也被调动起来进行生育常识的宣传普及。

　　在尼雷尔领导下的坦桑尼亚，依托乌贾马社会主义乡村组织，经过3至6个月培训的保健员在乡村医疗中心的指导下分散到基层农户中进行基础医疗服务和健康知识宣传，不但解决了有限医疗资源分布不平等的状况，而且有效地提高了基层的健康意识和卫生习惯。

　　在卡尔德拉带有社会主义色彩的“基督教民主”理念指引下，1960年代的委内瑞拉建立了“简化医疗”方案。他们坚持在本土社区的常住居民中培训基层医疗工作者，并促成他们与教育、农业和社会福利系统协同合作，一同为社会基层提供基本的医疗服务和健康知识宣传。

　　在印度的贾姆凯德地区(Jamkhed)，依靠基金会的资助，一个系统性的本地健康传播工程得以建立。一些具有表演才能的村民被组织起来，以流动演出的方式，通过图画展板、绘图卡片、木偶剧等形式向农民们宣传公共卫生知识。与此同时，由村民自发选举产生的业余乡村医生为各家各户讲授健康常识，以此促进基层群众对各种健康问题及其解决手段的清晰认识。

　　贾姆凯德地区组织不识字妇女开展健康教育的做法尤其引人注目。一些重要的经验教训促成了这一做法。例如，一个在城市受过专业医学教育的护士用了几个月的时间也无法在农村说服一个妇女接受输卵管切除术，而同样的时间里，一个不识字的当地妇女却成功的说服了75个妇女进行了这项手术。这种强烈的对比促使医疗工作者认识到传播主体身份的重要性，他们开始在本地不识字妇女中挑选志愿者，通过图画和表格的方式教给她们基本医疗知识，并组织这些妇女回到基层社区进行健康传播活动。

　　在健康传播主体的乡土化方面成就最突出的案例应该算是中国的“赤脚医生”。上世纪六十年代的中国，依托农村合作机制，每个生产队都会选拔他们自己的赤脚医生，在县医院或公社卫生所对他们进行3至6个月的集中培训。在人员选拔标准上，除了坚持本地化之外，政治标准被突出强调，是否有“大公无私”的精神，是否愿意“为人民服务”往往比文化教育程度更为重要。数量庞大的赤脚医生散播在中国的偏远乡村，他们与被服务的农民群众同吃同住同劳动，对社群的文化环境、社会心理、疾患状况了如指掌，不但承担着简单的医疗诊治工作，而且也是健康知识的宣传员和健康运动的组织者。

　　1978年，传播学者埃弗雷特·罗杰斯(Everett M. Rogers)随美国农村健康系统考察团到访中国，并专门观察记录了赤脚医生的工作。他从传播学的角度对这种本土化医疗体系进行了分析，认为赤脚医生与农村病人之间的社会同质性(homophily)促成了更好的传播效果，也建立了更稳固的信任关系。这一结论可以看做是对第三世界业余医生“反专业化”公共卫生实践一个简洁而精准的传播学概括。

　　再造传统：低成本、群众性与多元化　　罗杰斯在中国的调查同时发现，赤脚医生中有三分之一都曾经是草药中医。由于农村群众大多相信传统中医的疗效，这些医生能够将先前的信誉带到新的岗位上，促成公共卫生和健康传播工作更好地开展。因此，将传统医学与现代医学相互融合并不只是一个科学问题，它也产生了新的健康传播工作方法。考虑到西方现代医学的体系化、科学化、职业化特征，这种传统与现代的融合也是“反专业化”的一个重要方面。

　　传统中医在基层健康传播上的优势不只体现在传播主体上，更体现在诊疗过程中。当代医学不断矫正自身工作方法而得出的P4卫生理念，即预见性、预防性、个人性、参与性，几乎是完整地反映了中国传统医学的基本特征。这四个要素都与医疗实践中的医患关系和信息沟通方式密切相关，因此也体现出传统医学在健康传播方面的独特优势。更重要的是，在第三世界的健康传播中，数千年形成的生活习惯与风俗信念往往会给现代医学实践造成障碍。如果不能改造一些教条的专业原则，现代医学就无法很好地完成与本地文化的对话、融合。例如，传统医患关系的熟人沟通模式很难顺利转换为专业医学在陌生人之间构建的“委托信任关系”;西医在诊治过程中要求的无菌密闭环境也与很多传统医学中的开放协商模式存在文化空间上的差异。

　　然而，专业主义观念的转变绝非易事。从19 世纪中叶起，现代医学通过文化上的排挤、制度上的压制，在保护公共安全的名义下封杀传统医师的行医资格。直到非常晚近，才能够容忍传统医学作为“替代疗法”而存在。在发展中国家，由于受到唯科学主义的影响，很多现代知识分子都对传统医学表现出轻蔑和敌意。在中国新文化运动时期，丁文江、陈独秀、胡适、余云岫、傅斯年等人都对中医发表过非常负面的评价。即使是“乡村建设运动”中的医疗本地化策略也拒绝将中医招募到公共卫生的计划中。不仅是乡间草医，就是富有学识的“儒医”也不例外。

　　在二十世纪中期“第三世界”的健康传播实践中，推动医学观念上的转变构成了“反专业化”健康策略的一个重要组成部分。在中国，团结、改造、利用传统中医，促进中西医之间的融合是一个贯穿革命和现代化建设始终的政策选择。在毛泽东思想中，“新医”与“旧医”之间的团结被放置在一个总体的文化教育理念中加以强调。在1944年陕甘宁边区文教工作者会议上的演讲中，毛泽东把教育工作中的“正规”(中小学)与“不正规”(村学、读报组);艺术工作中的精英(话剧)与民间(秦腔、秧歌、旧戏班);医疗工作中的“新医”与“旧医”并列来谈，强调知识分子“必须联系群众，而不要脱离群众。要联系群众，就要按照群众的需要和自愿”。在这里“传统的”因为是“群众的”而获得了一种现代政治的内涵转换，专业知识分子必须放下科学的傲慢去理解、容纳、结合群众中的文化要素，才能促进传播工作的顺利开展。建国后，在新的统筹策略下，中医不再以个体行医问诊的方式运作，而是被整合进集体当中，有统一的思想、价值和组织作为指引，在基层的公共卫生和健康传播事业上发挥了重要作用。受中国赤脚医生项目的启发，越南也提出“使传统医学回归草根阶层的革命”。东医研究院动员和培训了大约2000名积极分子作为促进传统医学的中坚力量派往农村，与当地医务人员一起工作。

　　在印度，阿育吠陀医学也有着3000多年的行医历史，而且广为基层民众所接纳。上世纪70年代，在总共40万的阿育吠陀医师中，有35万没有接受过任何专业培训，且绝大多数在偏远的乡村行医。着眼实际，印度政府正式承认了传统医学的合法性，并且通过建立专业学校、授予高级学位来培训阿育吠陀医师。但是到1973年为止，乡村地区没有接受过训练和认证的庸医仍然占65%以上，无力解决广大农民的医疗需求和健康知识需求。由此可见，试图将传统医学纳入专业化轨道，这种做法在满足基层公共卫生需求方面远不如本土化的赤脚医生有效。印度将传统医学进行专业化改造的尝试与中国将传统中医融合进基层传播的运动形成了颇有意味的对比。从中可见，调用传统医学的要义并不在于诊治方法上的借鉴融合，而在于社会传播机制上带有反专业化性质的“群众路线”。

　　以中国乡村医疗体系为代表的发展模式并不是简单地“复兴”传统、“返回”传统，而是在促进基层社会发展的大前提下强调对传统的“团结、改造和利用”。这一健康政策思路虽然强调传统的重要性，但却是一种进步性和现代化的方案，它既秉持实用性的策略，重视解决乡村地区健康问题的低成本和高效率，也为医学思想的多元性打开了大门，点亮了西方现代医学的诸多盲点。更重要的是，它强调与群众相结合，开掘了现代医学的进步政治内涵。而与之形成对比，一心在既有知识体系中追求技术进步的现代专业医学则反而体现出一种社会意识上的保守倾向，它不但往往对多元思想秉持抵制态度，而且也拒绝将专业进步与社会发展在政治价值上进行整合。

　　融合传播：专业知识分子走入社会基层　　在基层健康工作中，业余保健员和民间草医虽然起到了不可替代的作用，但是短期培训毕竟只能获得非常有限的医疗常识，在问诊、治疗、疾病防治等领域仍然需要更多现代科学知识的介入。这就涉及如何动员专业医疗人员走入基层、服务民众的问题。归根结底，这是一个如何将专业逻辑重新纳入政治逻辑的过程，它涉及到几个传播领域的实践：一是推动专业医疗人员下乡实践，这不仅是一个人力资源转移的组织工程，更是促使知识分子与基层民众的文化生活进行融合的传播工程;二是针对专业医疗人员组织起有效的政治学习和思想教育，对于受过高等教育的知识分子来说这绝非易事;三是发动宣传力量，针对知识分子清晰地阐述专业领域与社会发展之间的关系，并利用媒体报道树立专业医疗人员服务大众的典范案例，以此塑造专业医疗人员的政治意识，重新定位他们人生价值的实现路径。

　　冷战时期的很多发展中国家都十分重视将专业医疗人员向农村引导，并有意识地加强他们与社会基层的沟通能力。例如，古巴的医学教育规定，新生第一年就要接受如何与基层社群沟通的培训。所有医疗院校的毕业生必须在农村地区进行为期6个月的实践。不久，这一实践周期又延长到两年 。而在坦桑尼亚，社区健康知识在达累斯萨拉姆大学医学院的课程中被贯穿始终，而且所有学生必须有22周时间进行基层社区的医疗实践。

　　此外，第三世界国家还普遍推行医生下乡或流动医疗队制度，调动有经验的职业医生走入基层，参与疾病防治和健康传播工作。由于涉及到知识分子如何在文化疏离、生活条件落后的乡村地区进行工作和交流，因此这些行动牵涉到众多传播领域的问题，却在以往的研究中较少涉及。例如，在中国，一个非常普遍的做法是动员医生深入乡村，将他们的生活和工作与农民社群融为一体。医生们或是借用农家集体问诊，或是分散住在各个农民家里。两种情况下，他们都是与农民同吃，按一定标准付给饭费。他们到外围农村巡回诊疗又不能当晚返回驻地时，就和当地农民同睡在一个炕上，给他们挑水捡柴。医务工作者每星期起码有一次与农民在田里进行体力劳动，农忙季节里次数更多。从政策设计者的角度来看，这些乡间体力劳动的政治意义远远大于经济意义：通过参加劳动，医生们可以提高他们的政治认识，并保持他们为农民服务的热情。据统计，在毛泽东提出把医疗卫生工作重点放到农村去之后的两年内，单是黑龙江省，就至少有8400名医务工作者离开城市到农村落户。

　　除了预防和诊治工作上的融合式传播，这些下乡的医务工作者还长期担负起健康知识宣传的任务。职业医生的巡回医疗队往往也是巡回健康宣传队。值得注意的是，这些走入基层的知识分子特别注意调用乡土社会中农民熟悉的文化元素来进行卫生知识普及，尽力弥补文化鸿沟带来的传播效果损耗。例如，建国初期，中国卫生部向农村派出的防疫医疗大队除了经常以集体的或个别的讲话、用黑板报、标语、屋顶广播等解说卫生常识外，还通过民间艺术形式进行宣传。医生们曾试演过自己编写的《王二嫂养娃娃》一剧，介绍新接生法，先后在二十一个村演出二十六场，观众达五万人以上。此外，又利用连环画、挂图和模型展览来说明妇婴卫生与几种重要传染病的病状和防治法，亦深为群众所关心，在南关庙会上展览时，观众超过七千人。

　　用直观的方式向农民群众示范卫生常识也是医疗队常常采用的方式，“百闻不如一见”的基本传播原理非常有利于对传统认知的改造。例如，中国的巡回医疗队在农村宣传改善水源健康时，会在污染了的水源处放一架显微镜，以便农民们可以亲眼看到细菌在水里游来游去。他们一旦懂得自己曾经吞下去千百万微生物，就全心全意地合作了。为了改变群众对现代医学手段的态度，有时医生们也会亲自上阵示范。1950年，马海德带领性病防治医疗队进行普查时，为了消除群众对抽血化验的恐惧，在众目睽睽之下，让医务人员在自己身上抽血，以此取得大家的配合，这类故事在职业医生的基层实践中并不少见。

　　除了直接面向群众进行健康知识普及，中国的医疗队还注意联合本土的知识分子，从而调动人数更多、更熟悉本地文化的传播力量。例如，被派往河北的医疗队曾经利用乡村小学教员集训的机会，向他们讲解医学常识，还通过小学教员发动小学生参加各村的卫生活动，在新年文娱活动中加入卫生节目，组织秧歌队配合清洁检查等，都很有收效。此外，为团结、改造和组织地方医生，医疗队在当地成立了医联会，向传统医师介绍一些新药用法、传染病常识和各类医学知识的讲解。一面提高其技术，一面又提高其政治觉悟，打破保守思想。

　　医疗健康领域如此大规模的“群众路线”工作，单靠政策上的指派是很难达成的，在思想观念上利用各种方式对知识分子进行动员和改造是确保他们能够与基层民众相互融合的重要途径。其中的一个方法是通过集体政治学习和讨论的方式，将政治意识、社会服务意识带入到职业医生的工作当中。这些专业诊疗之外的政治生活在中国、古巴等国的实践中非常普遍，几乎是医院工作的一项常规。虽然深入专业知识分子的观念世界总是一项难度很大的工作，但是在话语体系上为他们的行为设立一系列政治规范和价值追求总是能够获得潜移默化的效果，这也是职业医生能够比较主动地投入到基层健康服务工作的一个重要原因。

　　动员医生的另一个重要途径是主流大众媒体对医疗健康工作典范的塑造。在中国，《人民日报》、《光明日报》、《大众日报》、《健康报》等主流媒体或行业报刊对走入基层、服务群众的“好医生”事迹的报道频繁见诸报端，形成了很好的互文性和话题性。单是《人民日报》，1946年创刊后的三十年间，相关报道总数就达到数百篇之多：“全心全意为工人服务的好医生”、“当一个彻底革命化的医生”、“从玻璃窗到广阔的天地”、“把根扎在太岳山上”、“庄稼院里的好医生”、“扎根农村的血防战士”、“做贫下中农的贴心人”……这些颂扬职业医生下乡服务基层民众的生动报道塑造了众多“好医生”的典型，意在为职业医疗工作者的社会定位和价值追求树立新的榜样。

　　如果从经济理性和专业化的角度来考虑，医生下乡可能并不是一个好的选择。从专业医院中抽调人力，付出大量成本，不断地进行组织、培训和适应性调整才能完成基本的医疗服务和健康宣传任务;而且，很多医生走入乡村，一天只能接触两三个病例，工作效率也远远低于在城市大医院坐诊。然而，从文化传播的角度来看，医生下乡给乡土社会带来了现代健康知识，使得基层民众在生活信念和集体意志上备受鼓舞，不再是被动接受现代驯化的对象，而能够组织起来，成为建设自身健康生活的主体。与此同时，巡回医疗的方式也深刻地教育了职业医生，让他们了解乡土社会群众的生活、民俗、所思所想，更好地拉近医患之间的沟通距离。不少下乡医生都曾记录过走入乡村时被群众热情接待的感人场景，这种知识分子与人民大众的结合是经济理性和发展主义思维主导下的医疗体制无法企及的文化境界。不仅如此，职业医生下乡的制度改变了世界上普遍存在的医疗资源流动方式，即从贫困地区流向富裕地区，从农村流向城市，从穷国流向富国。由此，现代化命题里的价值追求和工具理性也不再构成一对难解的矛盾。

　　社群参与：健康传播中的“去中心化”模式　　在第三世界的现代国家建设经验中，整体政治统筹的计划性与“去中心化”的分权执行、民众参与常常构成一对相反相成的辩证关系。“为了群众”的政治抱负与“依靠群众”的实践策略由此很好地整合在一起。在健康传播领域，“去中心化”的主要表现是避免依赖卫生管理体系和职业大众媒体的单向宣传，更多地强调基层社群的参与式沟通，甚至在民意充分讨论的基础上形成健康传播和健康政策的新方案。这种传播模式并不纯然是实践中偶然摸索出的经验策略，而是在很多发展中国家刚刚开创公共卫生事业的时候就作为一种理念被树立起来，在主观意识上即包含着“依靠群众”而非“依靠专家”的价值内涵。

　　在坦桑尼亚，1967年颁布的“阿鲁沙宣言”作为非洲社会主义的典范性纲领明确提出依靠人民、独立自主、积极参与、协同共进的社会发展方案。为了贯彻宣言的精神，从1972年开始，医疗领域进行了明确的“去中心化”改造，绝大多数公共卫生事业的决策权被下放给不同地域、不同乡村的人民群众。

　　在古巴，1961年召开的全国医疗大会将“基层社群广泛参与”和“国家完全负责、全体民众共享、预防治疗并重”一同作为公共卫生事业发展的四项基本原则之一(其他三项原则是：国家完全负责、全体民众共享和预防治疗并重)。在健康政策沟通的实践中，每一个医疗卫生领域的决策都要由地方的妇女组织、工会组织、革命委员会和基层医疗专家共同参加讨论，以防止过度专业化和集中化带来的弊端。

　　在中国，建国初期“爱国卫生运动”的开展在整个健康系统渐渐树立了“卫生工作必须与群众运动相结合”的方针。1953年，《人民日报》的头版社论就以这一方针作为标题，明确提出在卫生工作中防止两种思路：一是“设想只要规定一些卫生法令、条例就能把群众卫生工作做好”;二是“认为卫生工作仅仅是卫生工作人员的事，没有开展群众性卫生运动的必要”。社论指出：“如果我们不广泛发动群众，不认真从群众中吸取经验，卫生工作就不可能做好;如果我们不将卫生科学经过群众运动在群众中普及，卫生科学也无法在普及的基础上提高。”在“动员起来，讲究卫生”的号召下，从1952年开始，“群众运动”就与“面向工农兵”、“预防为主”和“团结中西医”共同构成了中国公共卫生工作的四项基本原则。

　　“去中心化”的传播模式不仅要求避免卫生管理工作的教条化和官僚化，也要着力解决传播过程中的“效果沟”。虽然经历了革命建国历程的第三世界国家普遍已经建立起完善的国家宣传体系，但是在社会发展事业上，却很少单纯依赖职业化传播手段，这也是“反专业化”路径的另一个体现。在古巴，健康传播工作一般都要经过两个步骤：先是调动广播、报纸、电视等各种大众传媒手段对每一种健康行为进行详细解释，而后是全面发动基层社群学习讨论，形成共识并上报反馈意见。这种“二级传播模式”的一个典型案例是群众献血运动：精心设计的国家宣传材料并不以个人化的阅读为指向，材料下发到社区后，其下辖的20-30个家庭要召开学习讨论会，会议轮流在各家举行，每家每次至少派出一名成员参加。通过这些讨论，每家每户会更深入地理解一项公共卫生事业的必要性和社会价值，也会结合本地特殊情况提出健康政策的修改建议。通过社区内部针对卫生政策和报纸新闻报道的各种讨论会，基层的意见得以逐级上传到国家立法机构，对公共议程形成实质影响。与此同时，基层民众参与医疗健康事业的自主性意识也被极大地调动起来。

　　将大众传播与参与式传播结合起来，也是中国基层信息沟通的一项重要经验。遍布乡村的“读报组”和集体收听广播、集体讨论广播内容是最有代表性的做法。据不完全统计，建国初期，仅在苏南地区就曾有读报组一万一千多个，组员20多万人。成员包括工人、农民、革命军人、干部、市民、学生乃至和尚、尼姑等。其中以工人、农民最多，约占65% 。这些遍布全国的群众传播组织显然是健康传播效果的有力保障。例如，针对抗美援朝时期的“细菌战”，全国各地利用读报组的方式开展“卫生防疫宣传”，基层的抗议声音随后又以书信方式反馈给全国性媒体，上下合力，发动了一场声势浩大的“爱国卫生运动”。

　　除了读报、听广播，公开讨论会也是参与式传播的好方法。在建国初期的中国，传染性的性病防治是一个公共卫生领域的难题，而要让病人如实上报病情更是难上加难。为了克服文化心理上的忌惮，健康传播工作采取了集中宣传与群体动员相结合的模式：一方面，紧密的宣传教育活动广泛开展，大量精心制作的传单、海报被发放到乡村基层，无数的独幕剧在乡间地头展演。在这里，梅毒等性病被解释为腐败的旧社会产物，是一种“社会病”。消灭病患由此获得了弃旧迎新的政治含义。与这些宣传相配合，发动群众开会讨论、现身说法成为达成传播效果的保证。在这些公开讨论会中，主要的发言者往往不是职业医师，而是感染性病的患者。他们讲述接受诊断和治疗过程中经历的思想斗争，表达被治愈后获得的身心解放，痛陈旧社会的残忍和冷漠，赞誉新时代的进步与团结。同病相怜的情感共鸣、政治讨论的思想启迪、群体参与的鼓动激励，这些因素汇聚在一起，使得参与传播活动的大量基层患者主动寻求诊治，中国大规模的性病防治在不经由验血取证等高成本投入的条件下取得了奇迹般的效果。在“技术路线”与“群众路线”发生冲突的时候，放弃看上去效率更高的专业技术手段，转而采取宣传、动员、群体协作的模式，这种做法在“第三世界”国家的发展事业中相当普遍。低成本的经济优势和公共意识涵化的政治优势在此得到了完美结合。

　　阿拉木图精神：总结过去，指向未来　　国际卫生组织于1978年召开的阿拉木图会议至今已经过去四十周年。对二战后大量发展中国家独特经验的认真发掘是塑造阿拉木图宣言及其公共健康理念的灵感源泉。正是在“重新发现中国”、“重新发现第三世界”的特殊时代背景下，大量知识分子激活了自己关于健康与发展问题的新思路。《柳叶刀》杂志曾在2008年阿拉木图会议三十周年之际推出纪念专刊，其中特别强调阿拉木图宣言并不是一个简单的政策操作指南，而是一套蕴含“整体健康”(holistic health)理念的哲学。这种“整体健康”观直接挑战了以专业分权为特征的西方公共健康发展方案，形成了对发展问题的全新认识。

　　对于二十世纪新兴民族独立国家来说，在文化教育、医疗健康、大众传媒各个领域，如果继续专业逻辑的发展将导致公共资源过分集中而无法得到有效配置，从而限制国家改善社会基层人权状况的能力，难以为整体现代化积蓄动力，也无法达成这些新兴政权的民主革命承诺。在这个意义上，“反专业化”就成为这一时代很多国家社会发展方案中的一项核心要素，也是“去殖民化”的一个关键步骤。正因为这一点，这段历史中的健康传播经验才有着非常重要的现实意义。

　　本文特别关注了阿拉木图会议及其同一历史时期内与健康传播问题有关的经验材料。研究发现，积极调动本土“业余医生”参与在地健康传播实践;利用传统医学的低成本和群众性优势加强健康传播效果;发动专业医生走入基层进行融合式沟通;动员基层民众参与健康知识宣传……这些曾经广泛付诸实施的健康传播策略并不是一些零散经验的汇总，而是有意打破专业权威壁垒，着眼社会整体发展的综合性方案，是对“整体健康”观念的积极呼应。

　　反思当下的健康传播讨论，例如医患关系问题，新媒体手段问题，疾病防治问题等，很多都建立在专业化、个人化、市场化的大前提之下，它很难想象公共卫生资源和传播资源在配置方式上的另类方案，因而也就只能解决局部问题、微观问题，甚至在客观上固化了既有的不平等、不可持续的发展模式。

　　阿拉木图会议后，主流社会发展观念出现了巨大转变：以西方发达经济体社会构成方式和文化认知习性为原宗教旨的“现代化理论”本是在二战之后为了重塑文明等级秩序而向第三世界国家推广的意识形态工程 ，在冷战高峰时期的“中间地带”却并没有产生太多实质影响;而恰恰是西方学者开始纷纷重视新兴民族国家的自主性发展模式并质疑现代化理论有效性的冷战末期，这些几十年前推出的发展观念却突然开始大行其道，在发展中国家的知识精英“走向未来”的呼声中被热烈追捧。

　　理论更替的背后是知识分子的观念更替，而观念更替的背后则是“第三世界”发展模式的更替。在后金融危机时代，当长期被奉行的各种“现代化”教条又一次面临失信危机时，我们有必要回溯“中间地带”的自主性发展历史，认真对待阿拉木图会议所总结的经验，以此为基础，激活更多的历史选择。

　　作者单位：北京大学新闻与传播学院。本文原载《兰州大学学报》2020年3月刊，“文化纵横”微信公众号原创首发